• Identitas Kepala Sekolah & Surat Keputusan Penyelenggara mengenai pengangkatan Kepala Sekolah

• Identitas dan NPWP Pimpinan

• Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai dengan KBLI yang sesuai

• Bukti Penguasaan Fisik Bangunan / Lokasi Kegiatan

• Proposal Teknis Pendirian Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah

• Dokumen Teknis berupa Rencana Induk Pengembangan sesuai Pergub No. 155 Tahun 2017 untuk 5 tahun dan Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan untuk 3 tahun

• Surat Pernyataan Kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum

• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai scan asli KTP), jika Kegiatan DIIZINKAN BERSYARAT

• Identitas Kepala Sekolah & Surat Keputusan Penyelenggara mengenai pengangkatan Kepala Sekolah

• Identitas Penyelenggara/Pendiri Sekolah

• Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai dengan KBLI yang sesuai

• Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)/IMB (Izin Mendirikan Bangunan)

• Bukti Penguasaan Fisik Bangunan/Lokasi Kegiatan

• Proposal Teknis Pendirian Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah

• Surat Pernyataan Kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum

• Surat Pernyataan Menaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan

• Surat Pernyataan Tidak menempati atau menggunakan fasilitas gedung milik pemerintah, rumah toko/rumah kantor atau pada lahan yang bermasalah

• Surat Pernyataan Kepala sekolah (bermaterai) yang menyatakan sanggup melaksanakan jam belajar mulai pukul 06.30

• Analisa Dampak Lalu Lintas apabila berada di jalan Arteri primer maupun Sekunder

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga medis yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga medis yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga medis yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga medis yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga medis yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Identitas Pemohon

• Izin Sarana

• Scan Asli Biodata ahli kecantikan

• Scan Asli Sertifikat Keahlian

• Ijazah formal atau non formal

• Surat pernyataan dari pemohon di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesediaan tunduk kepada peraturan yang berlaku

• Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan

• Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku)

• Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat rekomendasi dari organisasi Tukang Gigi setempat yang diakui oleh Pemerintah

• Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah yang memiliki Surat Izin Praktik

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris (tampak muka dan tampak dalam)

• Biodata Tukang Gigi

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Identitas Pemohon

• Scan asli SIP sebelumnya

• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 10.000 dari pemohon yang menyatakan tidak berpraktik lagi di alamat tersebut

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga medis yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga medis yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga medis yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga medis yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Izin/Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

• Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan

• Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas

• File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG

• Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

• Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn

• Identitas dan NPWP Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan

• Identitas dan NPWP Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan

• Identitas dan NPWP Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan

• Identitas dan NPWP Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan

• Identitas dan NPWP Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan menindaklanjuti rekomendasi teknis dari dinas teknis

• Scan asli IMB/PBG/IMP jika penebangan pohon yang dilakukan dengan kriteria Pohon yang terkena rencana pembangunan infrastruktur dan/atau jaringan utilitas kota

• Keterangan detail pohon yang akan ditebang

• Identitas dan NPWP Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan

• Identitas dan NPWP Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan

• Identitas Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Scan Asli Izin Penggalian dan Pemindahan Jenazah, jika yang diangkut adalah kerangka Jenazah

• Scan Asli Surat Keterangan Kematian, jika yang diangkut adalah jenazah

• Scan Asli Surat Keterangan dari Duta Besar atau Kepala Perwakilan Negara asal orang yang meninggal

• Scan Asli Surat Keterangan dari Menteri Luar Negeri atau Pejabat yang ditunjuk

• Scan Asli Kelengkapan Dokumen Keimigrasian

• Scan Asli Surat Keterangan Pemeriksaan Jenazah dari Puskesmas atau Rumah Sakit

• Identitas Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Scan Asli Surat Keterangan Kematian dari Puskesmas/Rumah Sakit

• Scan Asli Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan

• Scan Asli Surat Keterangan pemeriksaan jenazah dari puskesmas atau rumah sakit

• Scan Asli Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) jika jenazah ditahan di rumah

• Identitas Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Scan Asli Surat Keterangan Kematian dari kelurahan setempat, jika yang diperabukan adalah jenazah

• Surat Pernyataan persetujuan dari Ahli Waris bahwa Jenazah tidak dalam kasus hukum, meninggal dalam keadaan wajar dan para ahli waris menyetujui untuk dikremasi di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku

• Scan Asli Surat keterangan pemeriksaan jenazah dari puskesmas atau rumah sakit

• Scan Asli Izin Penggalian dan Pemindahan Jenazah, jika yang diperabukan adalah kerangka jenazah

• Surat keterangan Rekomendasi Tahan / Angkut Jenazah dari Puskesmas & Tidak menular

• Identitas Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) jenazah

• Scan Asli Surat Keterangan Kematian dari Puskesmas/Rumah Sakit

• Scan Asli Surat keterangan laporan kematian dari Kelurahan setempat

• Surat Pengantar dari TPU (Asli)

• Izin Penggunaan Tanah Makam terdahulu (Asli, Jika Perpanjangan), (Scan Asli, Jika Tumpang)

• Identitas Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat pengantar yang dikeluarkan oleh TPU Asal dan yang akan dituju (lokasi pemindahan ke area yang sama atau ke TPU lain di wilayah DKI)

• Izin Penggunaan Tanah Makam terdahulu (Asli dan Masih Berlaku)

• Identitas dan NPWP Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Scan Asli Nomor Induk Berusaha (NIB)

• Bukti Kepemilikan Tanah (Scan Asli)

• Perizinan lain yang berkaitan (Scan Asli)

• Kewajiban membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH)

• Dokumen Proyek

• Lembar pencatatan laporan pemeliharaan bangunan

• Sertifikat Keselamatan Kebakaran dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

• Sertifikat Layak Fungsi Kelas D (SLF Kelas D) terdahulu (Scan Asli)

• Identitas Pemohon

• Scan asli Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Ijazah terakhir

• Sertifikat keterampilan, jika ada

• Daftar riwayat hidup (yang di dalamnya meliputi pengalaman bekerja, jika ada)

• Pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm

• Surat permohonan, formulir permohonan yang diisi dengan lengkap untuk alamat usaha dengan mencantumkan nama jalan, nomor alamat rumah/lokasi, RT/RW, pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data, pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan dan kesediaan untuk memindahkan tempat usaha apabila sudah melakukan perluasan usaha melebihi ketentuan serta pernyataan lainnya di atas kertas bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku

• Identitas Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Kartu Keluarga

• Nomor Induk Berusaha (NIB). Jika tidak ada maka berlaku Pernyataan akan membuat NIB yang tercantum pada surat permohonan/pernyataan

• NPWP/Pernyataan akan membuat NPWP. Jika tidak ada maka berlaku Pernyataan akan membuat NPWP yang tercantum pada surat permohonan/pernyataan

• Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang warna merah

• Foto tempat PUMK dalam melakukan kegiatan usahanya

• Surat rekomendasi dari Lurah sesuai lokasi UMK melakukan kegiatan usaha dikecualikan pada UMK Binaan Perangkat Daerah dengan melampirkan Surat Keterangan/Surat Keputusan dari Perangkat Daerah Pembina

• Bukti Penggunaan lokasi tanah/bangunan

• Identitas Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Scan Asli Kartu Anggota Perhimpunan Dokter Hewan Indonesia (PDHI)

• Scan Asli Ijazah dokter hewan atau Sertifikat Profesi Dokter Hewan

• Pasfoto 4x6 cm

• Rekomendasi dari PDHI Cabang DKI Jakarta

• Scan Asli Surat Izin Usaha Veteriner (Sivet) tempat pemohon akan bekerja

• Surat Rekomendasi dari Suku Dinas Ketahanan Pangan, Kelautan dan Pertanian (Sudin KPKP) wilayah setempat

• Fotokopi Surat Tanda Registrasi Veteriner (STR-V) yang dilegalisir

• Izin Praktik Dokter Hewan (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu

• Identitas Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat Pernyataan Pengganti RT-RW

• Identitas Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat Pernyataan Pengganti RT-RW

• Kartu Keluarga

• Surat Pernyataan Tidak Mampu di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku

• Identitas Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat Pernyataan Pengganti RT-RW

• Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dari pihak pemohon yang menyatakan bahwa pemohon belum mempunyai rumah

• Identitas Pemohon

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Surat Pernyataan Pengganti RT-RW

• Identitas Penanggungjawab

• Surat Kuasa di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa jika dikuasakan

• Identitas Yayasan/Organisasi

• Foto lokasi (Tampak Dalam & Tampak Luar)

• Bukti pembayaran PBB tahun terakhir

• Bukti Penguasaan Fisik Lokasi Kegiatan

• Surat Pernyataan Kedudukan/Domisili di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku