Jenis Pelayanan

Lampiran II : Keputusan Lurah Kelurahan Cideng

     Nomor           : 07 Tahun 2026

     Tanggal         : 13 Januari 2026

 

I.        Standar Pelayanan Urusan Pertanahan dan waris

 

1.   Standar Pelayanan Kelengkapan Administrasi Permohonan Rekomendasi Hak Atas Tanah  Eks Kota Praja

 

No.

 Komponen

                               Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

1.      Surat Pengantar yang ditandatangani RT/RW (asli) yang menyebutkan lokasi tanah;

2.      FC KTP terbaru Pemohon atau KTP terbaru Kuasa jika dikuasakan;

3.      FC KK terbaru Pemohon;

4.      FC surat pemberitahuan tidak ada tunggakan PBB yang berasal dari UP3D setempat ;

5.      FC Surat Asal Usul Tanah (dokumen asli diperlihatkan);

6.      Surat Pernyataan Ahli Waris (apabila pemohon telah meninggal dunia).

7.      Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang diketahui oleh RT-RW dan Saksi (disertai dengan melampirkan FC KTP 2 saksi);

8.      Surat Pernyataan Tidak Sengketa yang diketahui oleh RT-RW;

9.   Berita Acara Peninjauan Lapangan

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.     Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan(PTSP).

2.     Petugas melakukan verifikasi berkas ( Kelurahan )

3.     Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan Kelengkapan Administrasi Hak Atas Tanah Eks Kota Praja ( Kelurahan )

4.     Pemohon Menerima Kelengkapan Administrasi Hak Atas Tanah Eks Kota Praja ( PTSP )

 

3.

Jangka waktu

1 Hari Kerja/Pemohon (bila berkas lengkap)

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

 

5.

Produk pelayanan

1.   Surat Keterangan Penguasaan Fisik

2.   Pencatatan Surat Pernyataan Tidak Sengketa

3.  Surat Keterangan sebagai Pengantar

6.

Penanda tangan

Lurah

 

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.   Nomor Telepon Kantor (021) 63861716

2.   Kotak saran dan pengaduan

Email : kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

2.   Standar Pelayanan Pencatatan Surat Pernyataan Ahli Waris WNI

 

No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

1.        Permohonan oleh Para Ahli Waris/Ahli Waris yang menerima kuasa dari Para Ahli Waris Lainnya dan/atau orang/badan diberi kuasa oleh para ahli waris;

2.        Surat Pengantar yang ditandatangani RT/RW (asli);

3.        FC KTP Pewaris;

4.        FC KTP para Ahli Waris yang terbaru;

5.        FC KK para Ahli Waris;

6.        FC Akta Kelahiran/ Surat Keterangan Lahir/ Surat Kenal Lahir para Ahli Waris / Surat Pernyataan bermaterai 10.000 (alternatif terakhir)

7.        FC Surat Nikah Pewaris (suami/istri)/Isbat atau pencatatan Sipil Pernikahan /Penetapan Pengadilan Negeri/ Surat Pernyataan bermaterai 10.000 (alternatif terakhir)

8.        FC Surat Kematian Pewaris/Akta Kematian/Surat Keterangan Pelaporan Kematian/Surat Keterangan Kematian dari RS/Puskesmas/Uyankes dan/atau dokumen keterangan lain yang disamakan;

9.        Surat pernyataan dari Ahli Waris bermaterai Rp. 10000;

10.     FC Akta Cerai Pewaris (apabila bercerai);

11.     FC Surat Kematian Ahli Waris /Akta Kematian /Surat Keterangan Pelaporan Kematian /Surat Keterangan Kematian dari RS /Puskesmas /Uyankes dan /atau dokumen keterangan lain yang disamakan apabila Ahli Waris meninggal dunia;

12.     FC KTP 2 orang Saksi

a.    Berumur diatas 21 Tahun atau sudah menikah

b.   Surat pernyataan ybs tidak adanya hubungan keluarga

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.     Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan (PTSP).

2.     Petugas melakukan verifikasi berkas        ( Kelurahan )

3.     Petugas memproses penandatanganan pencatatan surat pernyataan ahli waris            ( Kelurahan )

4.     Pemohon menerima pencatatan surat penyataan ahli waris ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1 Hari Kerja/Pemohon (bila berkas lengkap)

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

5.

Produk pelayanan

Pencatatan Surat Pernyataan Ahli Waris

6.

Penanda tangan

Lurah

 

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.   Nomor Telepon Kantor (021) 63861716

2.   Kotak saran dan pengaduan

3.   Email : kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

3.   Standar Pelayanan Pemberian Surat Keterangan Peningkatan Hak atas tanah

 

No.

 Komponen

                               Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

1.     Surat Pengantar yang ditandatangani RT/RW (asli);

2.     Surat kuasa bila dikuasakan dengan materai Rp 10.000;

3.     FC KTP penerima kuasa;

4.     FC KTP terbaru Pemohon;

5.     FC KK Pemohon

6.     FC Sertifikat HGB/AJB/dokumen lainnya dan menunjukan aslinya;

7.     FC surat pemberitahuan tidak ada tunggakan PBB yang berasal dari UP3D setempat;

8.     Surat pernyataan penguasaan fisik dari yang bersangkutan disaksikan 2 (dua) orang saksi;

9.     FC Surat Asal Usul Tanah (sertifikat HGB/AJB/dokumen lain yang menyebut riwayat penguasaan tanah) dengan memperlihatkan aslinya;

10.  Surat pernyataan tidak sengketa yang diketahui RT dan RW;

11.  Surat Pernyataan Para Ahli Waris bila Pewaris meninggal.

 

 

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.  Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan/ mengunggah persyaratan melalui sistem jakevo.jakarta.go.id ( PTSP )

2.  Petugas melakukan verifikasi berkas                 ( Kelurahan )

3.  Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan surat pengantar Peningkatan Hak Atas Tanah ( Kelurahan )

4. Pemohon menerima surat Pengantar Peningkatan Hak Atas Tanah ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1 Hari Kerja/Pemohon (bila berkas lengkap )

 

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

 

5.

Produk pelayanan

Surat Keterangan Peningkatan Hak  Atas Tanah

 

6.

Penanda tangan

Lurah

 

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.      Nomor Telepon Kantor (021) 63861716

2.      Kotak saran dan pengaduan

3.      Email: kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

II.        Standar Pelayanan Perkawinan

 

1.   Standar Pelayanan Perkawinan Pertama (Umum)                  

No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

1.  Usia minimal 19 tahun untuk laki – laki dan perempuan;

2.  Surat Pengantar yang ditandatangani RT dan RW;

3.  FC KTP dan FC KK Pemohon dan calon;

4.  FC Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir Pemohon dan calon;

 

5.  Surat pernyataan belum pernah menikah dari Pemohon disaksikan 2 (dua) orang saksi yang tidak memiliki hubungan  keluarga dengan Pemohon bermaterai Rp 10.000

6.  FC KTP  2 orang Saksi;

7.  FC KTP dan FC KK Orang tua Pemohon (apabila masih hidup)/Akte Kematian/Surat Keterangan Kematian (jika sudah meninggal)/Akte Cerai jika telah bercerai.

8.  FC Sertifikat Layak Kawin dari Puskesmas Kecamatan setempat.

9.  Surat Kuasa beserta FC KTP Penerima Kuasa bermaterai Rp 10.000 (apabila dikuasakan);

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.     Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan/ mengunggah persyaratan melalui sistem jakevo.jakarta.go.id ( PTSP )

2.     Petugas melakukan verifikasi berkas                 sekaligus konseling ( Kelurahan )

3.     Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan Formulir N1 dan Surat Keterangan untuk perkawinan ( Kelurahan )

4.     Pemohon menerima Formulir N1 Surat Keterangan untuk perkawinan ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1 hari kerja/ Pemohon (bila berkas lengkap)

 

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

 

5.

Produk pelayanan

Formulir N1 dan Surat Keterangan untuk perkawinan

6.

Penanda tangan

Lurah

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.      Nomor Telepon Kantor (021) 63861716

2.      Kotak saran dan pengaduan

3.      Email: kelurahan.cideng@gmail.com

 

2.   Standar Pelayanan Perkawinan Kedua dan Selanjutnya (Umum)

No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

1.  Akta Cerai dari Pengadilan Agama/ Pengadilan Negeri/ Akta Kematian/ Surat Keterangan Kematian/Izin poligami dari PA;

2.  Surat Pengantar yang ditandatangani RT dan RW;

3.  Fotocopy KTP dan FC KK Pemohon dan calon;

4.  Fotocopy Akta Kelahiran / FC Surat Keterangan Lahir Pemohon dan calon;

5.  Surat pernyataan Duda/Janda yang belum pernah menikah lagi dari Pemohon disaksikan 2 (dua) orang saksi dan bermaterai Rp 10.000

6.  Fotocopy KTP  2 orang Saksi;

7.  Fotocopy KTP dan Fotocopy KK Orang tua Pemohon (apabila masih hidup)/ Akte Kematian (jika sudah meninggal)/Akte Cerai jika telah bercerai.

8.  Fotocopy Sertifikat Layak Kawin dari Puskesmas Kecamatan setempat;

9.  Surat Kuasa beserta Fotocopy KTP Penerima Kuasa bermaterai Rp 10.000 (apabila dikuasakan);

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.  Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan/ mengunggah persyaratan melalui sistem jakevo.jakarta.go.id ( PTSP )

2.  Petugas melakukan verifikasi berkas                 sekaligus konseling ( Kelurahan )

3.  Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan Formulir N1 dan Surat Keterangan untuk perkawinan (Kelurahan)

4.  Pemohon menerima Formulir N1 Surat Keterangan untuk perkawinan ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1 hari kerja / Pemohon (bila berkas lengkap)

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

 

5.

Produk pelayanan

Formulir N1 dan Surat Keterangan untuk perkawinan

6.

Penanda tangan

Lurah

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.  Nomor Telepon Kantor (021) 63861716

2.  Kotak saran dan pengaduan

3.  Email: kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

3.   Standar Pelayanan Perkawinan di bawah umur

No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

1.   Surat izin kawin / dispensasi dari pengadilan Agama (islam) atau Pengadilan Negeri ( non islam);

2.   Surat Pengantar yang ditandatangani RT dan RW;

3.   Fotocopy KTP dan Fotocopy KK Pemohon dan calon;

4.   Surat pernyataan belum pernah menikah dari Pemohon disaksikan 2 (dua) orang saksi yang tidak memiliki hubungan  keluarga dengan Pemohon bermaterai Rp 10.000

5.   Fotocopy KTP  2 orang Saksi;

6.   Fotocopy KTP dan Fotocopy KK Orang tua Pemohon (apabila masih hidup)/Akte Kematian/Surat Keterangan Kematian (jika sudah meninggal)/Akte Cerai jika telah bercerai.

7.   Surat Kuasa beserta Fotocopy KTP Penerima Kuasa bermaterai Rp 10.000 (apabila dikuasakan);

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.     Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan/ mengunggah persyaratan melalui sistem jakevo.jakarta.go.id ( PTSP )

2.     Petugas melakukan verifikasi berkas                 ( Kelurahan )

3.     Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan Formulir N1 Surat Keterangan untuk perkawinan (Kelurahan)

4.     Pemohon menerima Formulir N1 Surat Keterangan untuk perkawinan ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1 hari kerja / Pemohon (bila berkas lengkap)

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

5.

Produk pelayanan

Formulir N1 dan Surat Keterangan untuk perkawinan

6.

Penanda tangan

Lurah

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.     Nomor Telepon Kantor (021) 63861716

2.     Kotak saran dan pengaduan

3.     Email: kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

 

4.   Standar Pelayanan Surat Keterangan Ghaib sebagai Persyaratan Perceraian

No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

1.   Pengantar RT/ RW yang ditandatangani oleh Pengurus RT dan RW;

2.   Fotocopy KTP dan Fotocopy KK Pemohon;

3.   Surat keterangan dari kepolisian (jika ada);

4.   Surat Pernyataan yang menyatakan pasangan tidak diketahui keberadaannya;

5.   Surat Kuasa bermaterai Rp 10000 beserta Fotocopy KTP Penerima Kuasa (apabila dikuasakan).

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.     Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan/ mengunggah persyaratan melalui sistem jakevo.jakarta.go.id ( PTSP )

2.     Petugas melakukan verifikasi berkas                 ( Kelurahan )

3.     Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan Surat Keterangan (Kelurahan)

4.     Pemohon menerima Surat Keterangan ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1 hari kerja / Pemohon (bila berkas lengkap)

 

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

 

5.

Produk pelayanan

Surat Keterangan Ghaib

 

6.

Penanda tangan

Lurah

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.     Nomor Telepon Kantor (021) 63861716

2.     Kotak saran dan pengaduan

3.     Email: kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

III.        Standar Pelayanan Urusan Lainnya.

                                     

1.       Standar Pelayanan Pemberian Konsultasi Yang Berkaitan Dengan Administrasi Pemerintahan Umum

 

No.

 

Komponen

 

Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

1.   Fotocopy KTP /SIM/ Passport/ KITAS/KITAP ;

2.   Pemohon membawa berkas lengkap (sesuai dengan jenis konsultasi yang akan dilakukan)

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.   Petugas mengarahkan kepada Seksi terkait sesuai bidang permasalahan.  (kelurahan)

2.   Petugas memberikan konsultasi. (Kelurahan)

3.   Pemohon menandatangani Lembar Konsultasi. (Kelurahan)

4.   Petugas menyimpan Lembar Konsultasi dan kelengkapan berkas Pemohon. (Kelurahan)

5.   Pemohon selesai menerima konsultasi.

3.

Jangka waktu

1 - 2 jam /konsultasi

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

5.

Produk pelayanan

Konsultasi Yang Berkaitan Dengan Administrasi Pemerintahan Umum

6.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.     Nomor Telepon Kantor : (021) 63861716

2.     Kotak saran dan pengaduan

3.    Email: kelurahan.cideng@gmail.com

  

 

2.       Standar Pelayanan Pemberian Surat Keterangan Untuk Layanan Administrasi Pemerintahan Umum

 

 

No.

 

Komponen

                               

                                       Uraian                       

1.

Persyaratan pelayanan

1.   Pengantar RT/ RW yang ditandatangani oleh Pengurus RT dan RW;

2.   Fotocopy KTP dan Fotocopy KK Pemohon;

3.   Berkas dan data pendukung yang lengkap;

4.   Surat Pernyataan (menyesuaikan keperluan);

5.   Surat Kuasa bermaterai Rp 10000 beserta Fotocopy KTP Penerima Kuasa (apabila dikuasakan).

 

 

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.  Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan/ mengunggah persyaratan melalui sistem jakevo.jakarta.go.id ( PTSP )

2.  Petugas melakukan verifikasi berkas                 ( Kelurahan )

3.  Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan Surat Keterangan (Kelurahan)

4.  Pemohon menerima Surat Keterangan ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1 hari kerja /Pemohon (bila berkas lengkap)

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

5.

Produk pelayanan

Surat Keterangan Untuk Layanan Administrasi Pemerintahan Umum

6.

Penanda tangan

Lurah

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.      Nomor Telepon Kantor : (021) 63861716

2.      Kotak saran dan pengaduan

3.   Email: kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

 

3.       Standar Pelayanan Surat Keterangan Pendaftaran Objek Pajak baru

 

No.

 

Komponen

                               

                                       Uraian                       

1.

Persyaratan pelayanan

1.   Surat Permohonan tertulis dari wajib pajak/dikuasakan;

2.   Surat Kuasa bermaterai Rp 10000 beserta Fotocopy KTP Penerima Kuasa apabila dikuasakan;

3.   Pengantar RT/ RW yang ditandatangani oleh RT dan RW;

4.   Surat Pernyataan Penguasaan Fisik dari ybs disaksikan 2 orang saksi;

5.   Fotocopy KTP dan FC KK Pemohon;

6.   KTP para saksi;

7.   FC AJB/Hibah/Waris/Akta Pembagian Hak Bersama/HGB/SHM (asli diperlihatkan);

8.   Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) PBB asli tetangga (jika ada)

9.   Fotocopy IMB/IPB (jika ada)

 

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.     Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan/ mengunggah persyaratan melalui sistem jakevo.jakarta.go.id ( PTSP )

2.     Petugas melakukan verifikasi berkas                 ( Kelurahan )

3.     Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan Surat Keterangan (Kelurahan)

4.   Pemohon menerima Surat Keterangan        ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1 hari kerja /Pemohon (bila berkas lengkap)

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

5.

Produk pelayanan

Surat Keterangan (Pendaftaran Objek Pajak Baru)

6.

Penanda tangan

Lurah

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.   Nomor Telepon Kantor : (021) 63861716

2.   Kotak saran dan pengaduan

3.   Email : kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

 

4.       Standar Pelayanan Pemberian Surat Keterangan Pemecahan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) PBB

 

No.

 

Komponen

                               

                                       Uraian                       

1.

Persyaratan pelayanan

1.   Surat Permohonan tertulis dari wajib pajak/dikuasakan;

2.   Surat Kuasa bermaterai Rp 10000 beserta FC KTP Penerima Kuasa apabila dikuasakan;

3.   Pengantar RT - RW yang ditandatangani oleh RT dan RW;

4.   Surat Pernyataan Penguasaan Fisik dari ybs disaksikan 2 orang saksi;

5.   FC KTP dan FC KK Pemohon;

6.   KTP para saksi;

7.   FC AJB/Hibah/Waris/Akta Pembagian Hak Bersama/HGB/SHM untuk masing – masing objek pecahan (asli diperlihatkan);

8.   SPPT PBB P2 yang dimohonkan pemecahan (SPPT PBB P2 induk)

9.   FC IMB/IPB (jika ada)

 

 

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1. Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan/ mengunggah persyaratan melalui sistem jakevo.jakarta.go.id ( PTSP )

2. Petugas melakukan verifikasi berkas                 ( Kelurahan )

3. Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan Surat Keterangan (Kelurahan)

4.   Pemohon menerima Surat Keterangan        ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1 hari kerja /Pemohon (bila berkas lengkap)

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

5.

Produk pelayanan

Surat Keterangan (pemecahan SPPT PBB)

6.

Penanda tangan

Lurah

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.   Nomor Telepon Kantor : (021) 63861716

2.   Kotak saran dan pengaduan

3.   Email : kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

 

5.       Standar Pelayanan Pemberian Surat Keterangan Penunjukan Alamat yang Sama

 

No.

 

Komponen

                               

                                       Uraian                       

1.

Persyaratan pelayanan

1.   Foto lokasi obyek

2.   Fotocopy KTP dan FC KK Pemohon;

3.   Surat Pernyataan keabsahan dokumen bermaterai 10000;

4.   Surat Pernyataan bermaterai yang dibuat oleh pemohon dengan dua orang saksi yang menyatakan bahwa alamat objek satu dan dikuatkan oleh pengurus RT dan RW;

5.   Surat Kuasa bermaterai Rp 10000 beserta Fotocopy KTP Penerima Kuasa apabila dikuasakan.

6.   FC Dokumen yang terdapat perbedaan alamat

7.   PBB tahun berjalan yang sudah dibayar

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.  Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan/ mengunggah persyaratan melalui sistem jakevo.jakarta.go.id ( PTSP )

2.  Petugas melakukan verifikasi berkas                 ( Kelurahan )

3.  Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan Surat Keterangan (Kelurahan)

4.  Pemohon menerima Surat Keterangan        ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1 hari kerja /Pemohon (bila berkas lengkap)

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

5.

Produk pelayanan

Surat Keterangan (penunjukan Alamat yang Sama)

6.

Penanda tangan

Lurah

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.   Nomor Telepon Kantor : (021) 63861716

2.   Kotak saran dan pengaduan

3.   Email : kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

 

6.       Standar Pelayanan Pemberian Surat Keterangan Penunjukan Orang yang Sama

No.

Komponen

                                       Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

1.   Pengantar RT - RW yang ditandatangani oleh RT dan RW;

2.   Fotocopy KTP dan FC KK Pemohon;

3.   Surat Pernyataan keabsahan dokumen bermaterai 10000;

4.   Surat Pernyataan bermaterai yang dibuat oleh pemohon dengan dua orang saksi yang menyatakan bahwa dokumen yang memiliki perbedaan menunjuk kepada orang yang sama;

5.   Surat Kuasa bermaterai Rp 10000 beserta Fotocopy KTP Penerima Kuasa apabila dikuasakan.

6.   Fotocopy Dokumen yang terdapat perbedaan nama;

7.   Fotocopy PBB tahun berjalan yang sudah dibayar.

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.     Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan/ mengunggah persyaratan melalui sistem jakevo.jakarta.go.id ( PTSP )

2.     Petugas melakukan verifikasi berkas                 ( Kelurahan )

3.     Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan Surat Keterangan (Kelurahan)

4.     Pemohon menerima Surat Keterangan        ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1 hari kerja /Pemohon (bila berkas lengkap)

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

5.

Produk pelayanan

Surat Keterangan (Penunjukan orang yang sama)

6.

Penanda tangan

Lurah

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.   Nomor Telepon Kantor : (021) 63861716

2.   Kotak saran dan pengaduan

3.   Email : kelurahan.cideng@gmail.com

 

7.       Standar Pelayanan Surat Keterangan Mutasi Alamat

No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

1.  Pengantar RT - RW yang ditandatangani oleh RT dan RW;

2. Fotocopy KTP dan FC KK Pemohon;

3. Surat Pernyataan bermaterai yang dibuat oleh pemohon dengan dua orang saksi yang menyatakan mutasi alamat;

4. Surat Kuasa bermaterai Rp 10000 beserta Fotocopy KTP Penerima Kuasa apabila dikuasakan.

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.     Pemohon mengambil nomor antrian dan menyerahkan berkas di PTSP Kelurahan/ mengunggah persyaratan melalui sistem jakevo.jakarta.go.id ( PTSP )

2.     Petugas melakukan verifikasi berkas                 ( Kelurahan )

3.     Petugas membuat draft dan memproses penandatanganan Surat Keterangan (Kelurahan)

4.     Pemohon menerima Surat Keterangan        ( PTSP )

3.

Jangka waktu

1  hari kerja / Pemohon (bila berkas lengkap)

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

5.

Produk pelayanan

Surat Keterangan ( Penunjukka orang yang sama )

6.

Penanda tangan

Lurah

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

1.   Nomor Telepon Kantor : (021) 63861716

2.   Kotak saran dan pengaduan

3.   Email : kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.       Standar Pelayanan Penandatanganan Legalisasi Produk Layanan Kelurahan

No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

1.  FC KTP Pemohon;

2.   FC KK Pemohon;

3.   FC Produk layanan;

4.   Produk layanan aslinya.

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.  Pemohon mengambil nomor antrian di PTSP Kelurahan. (PTSP)

2.   Pemohon menyerahkan berkas lengkap (PTSP)

3.   Petugas menerima berkas. (PTSP)

4.   Petugas melakukan verifikasi berkas. (Kelurahan)

5.   Petugas memproses penandatanganan legalisasi produk layanan. (Kelurahan)

6.   Pemohon menerima produk layanan yang telah dilegalisir. (PTSP)

3.

Jangka waktu

1  hari kerja / Pemohon (bila berkas lengkap)

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

5.

Produk pelayanan

Legalisasi Produk Layanan Kelurahan maksimal 5 rangkap

6.

Penanda tangan

Lurah/Sekretaris kelurahan

7.

Penanganan pengaduan, saran dan masukan

4.   Nomor Telepon Kantor : (021) 63861716

5.   Kotak saran dan pengaduan

6.   Email : kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

9.       Standar Pelayanan Penandatanganan Relaas Pengadilan

 

No.

 

Komponen

 

Uraian

1.

Persyaratan pelayanan

Formulir isian yang Sita Pengadilan

ditandatangani

oleh Juru

2.

Sistem, mekanisme prosedur

 

dan

1.       Pemohon mengambil nomor antrian di PTSP Kelurahan. (PTSP)

2.       Petugas mengisi Formulir isian. (Kelurahan)

3.       Petugas       memproses       penandatanganan relaas.(Kelurahan)

4.       Pemohon menerima relaas pengadilan yang sudah ditandatangani oleh Lurah atau yang

mewakili. (PTSP)

3.

Jangka waktu

1 Jam per relaas

4.

Biaya/tarif

Tidak dipungut biaya (Gratis)

5.

Produk pelayanan

Relaas Pengadilan yang sudah ditandatangani

oleh Lurah atau yang mewakili

6.

Penanda tangan

Lurah/Sekkel/Kasi Pemerintahan

7.

Penanganan pengaduan, saran

masukan

 

dan

1.    Nomor Telepon Kantor : (021) 63861716

2.   Kotak saran dan pengaduan.

3.   Email: kelurahan.cideng@gmail.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lampiran IV : Keputusan Lurah Kelurahan Cideng

      Nomor   : 07 Tahun 2026

                                    Tanggal  : 14 Januari 2026

 

 

FORMULIR STANDAR PELAYANAN

 

1. Surat Keterangan

 

KOP INSTANSI

 

SURAT KETERANGAN

Nomor : …../………

         

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah kelurahan………..menerangkan bahwa :

 

Nama lengkap             : ………………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir     : ………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin             : ………………………………………………………………………..

Pekerjaan                   : ………………………………………………………………………..

Agama                        : ………………………………………………………………………..

Kewarganegaraan       : ………………………………………………………………………..

No KTP/SKTLD           : ………………………………………………………………………..

Alamat                       : ………………………………………………………………………..

Pekerjaan                   : ………………………………………………………………………..

Maksud/Keperluan     : ………………………………………………………………………..

 

Apabila dikemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan/ keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya. Surat Keterangan ini dinyatakan tidak berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

                                     

                                Jakarta, <tanggal>

                                                                                      Lurah Kelurahan ………

 

 

 

                                                                                    Nama

                            NIP

 

Nomor  :

Tanggal :

 

        Mengetahui,

Camat Kecamatan ……………

 

 

 

 Nama

 NIP

 

2. Surat Keterangan Penguasaan Fisik

 

KOP INSTANSI

 

SURAT KETERANGAN

Nomor : …../………

 

Sesuai dengan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 217 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 239 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Atas Permohonan Sesuatu Hak Atas Bidang Tanah Hak Pengelolaan Tanah Eks Desa Dan Tanah Eks Kota Praja Milik/Dikuasai Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, dengan ini diberitahukan bahwa terdapat permohonan hak atas tanah eks Kota Praja yang diajukan oleh :

1.       Nama                          : …………………………………………………

2.       NIK                             : …………………………………………………

3.       Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………

4.       Jenis Kelamin             : …………………………………………………

5.       Pekerjaan                    : …………………………………………………

6.       Agama                         : …………………………………………………

7.       Alamat                        : …………………………………………………

Berdasarkan surat pengantar RT. ...... RW...... No. ...... Tanggal ......... terdapat kelengkapan data yang diajukan pemohon sebagai berikut : 

1

Letak Tanah yang dimohon

:

<Alamat letak tanah yang dimohon>

 

2

Asal Usul Penguasaan

:

a

1

...................................

 

 

 

 

 

2

...................................

 

 

 

 

 

3

...................................

 

 

 

 

 

4

...................................

 

 

 

 

b

Luas : ........ M2

 

 

 

 

c

A.n. <PEMOHON>

 

3

Batas Tanah

:

a

Utara

:

.............................

 

 

 

b

Selatn

:

...................................

 

 

 

c

Timur

:

...................................

 

 

 

d

Barat

:

...................................

4

Penguasaan fisik

:

 

Dikuasai/tidak dikuasai

 

 

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan hanya sebagai pengantar dan berlaku untuk pengajuan permohonan hak oleh pemohon tersebut diatas. Apabila dikemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan/ keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.                                

                                Jakarta, <tanggal>

                                                                                           Lurah Kelurahan ………

 

 

                                                                                                    Nama

                                           NIP

Nomor  :

Tanggal :

Camat Kecamatan ……………

Nama

NIP

 


Pencatatan Surat Pernyataan Tidak Sengketa sebagai kelengkapan administrasi permohonan rekomendasi hak atas tanah eks kota praja

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a       : ……………………………………

Pekerjaan    : ........................................................

Nomor KTP   : ........................................................

Alamat        : ........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan                          : ........................................................

RT/RW                       : ........................................................

Desa/Kelurahan         : ........................................................

Kab/Kodya                 : ........................................................

NIB                             : ........................................................

Status Tanah              : ........................................................

Dipergunakan Untuk  : ..............................................................

Batas-batas tanah

Sebelah Utara             : ........................................................

Sebelah Timur            : ........................................................

Sebelah Selatan              : ........................................................

Sebelah Barat             : ........................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari .......................... sejak tahun.......................yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak

dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan saksi oleh:

1. Nama          : ....................................................................

    Umur          : ....................................................................

    Pekerjaan    : ....................................................................

    Alamat        : ....................................................................

2. Nama          : ....................................................................

    Umur          : ....................................................................

    Pekerjaan    : ....................................................................

    Alamat        : ....................................................................

 

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata penyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

 

 

                                                                                                          Yang menyatakan,

 

 

                                                                                                     materai 10.000

 

                                                                                                  (……………….…….)

 

Saksi-Saksi :

1. ____________________      NIK ..............................          (………………………) 

2. ____________________.     NIK ...............................              (…………………….…)

Telah dicatat dalam buku register RW ....

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor     :  …………………………………

Tanggal   : …………………………………

 

Ketua RW …

Kelurahan .............

 

( _______________________________)

Telah dicatat dalam buku register RT .../.….

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor   : …………………………………

Tanggal : …………………………………

 

Ketua RT … RW …

Kelurahan ...................

 

(_______________________________)

 

Telah dicatat dalam buku register Kecamatan ..............

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor    : …………………………………

Tanggal  : …………………………………

 

Camat Kecamatan ..................

 

 

 

( _______________________________)

 

Telah dicatat dalam buku register Kelurahan ................

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor    : …………………………………

Tanggal  : …………………………………

 

Lurah Kelurahan ...............

 

 

 

( _______________________________)

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIP............................................                    NIP. ........................................  

 

 

3. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             : …………………………………………………

NIK                                 : …………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir     : …………………………………………………

Jenis Kelamin                 : …………………………………………………

Pekerjaan                        : …………………………………………………

Agama                            : …………………………………………………

Alamat                            : …………………………………………………

 

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah dengan data sebagai berikut :

 

1.

Letak Tanah yang dimohon

:

<Alamat letak tanah yang dimohon>

2

Asal Usul Penguasaan

:

a

1.

...................................

 

 

 

 

2.

...................................

 

 

 

 

3.

...................................

 

 

 

 

4.

...................................

 

 

 

b

Luas : ........ M2

 

 

 

c

A.n. <PEMOHON>

3

Batas Tanah

:

a

Utara

:

.................................

 

 

 

 

b

Selatan

:

.................................

 

 

 

 

c

Timur

:

.................................

 

 

 

 

d

Barat

:

.................................

 

4

Penguasaan fisik

:

 

<dikuasai / tidak dikuasai>

 

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata penyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

 

 

 

Yang menyatakan,

 

                                                                                        materai 10.000

 

   (……………….…….)

 

 

 

Saksi-Saksi :

1. ____________________     NIK ..........................     (………………………)

2. ____________________     NIK ...........................     (…………………….…)

 

                      

 

 

4. a. Surat Pernyataan Ahli Waris WNI dengan kondisi pewaris memiliki anak

 

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

 

Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhumah …………………………… menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/Almarhumah …………………………… meninggal dunia pada tanggal ……………….. di ………………. sesuai dengan ......................... No. …………………… tanggal ........... dan tempat tinggal terakhir berdasarkan KTP di Jalan ……………… RT ….... RW ….... Kelurahan ............... Kecamatan ............ Kota Administrasi Jakarta Pusat.

 

Semasa hidupnya Almarhum/Almarhumah …………………………… menikah dengan …………….. (NIK ………………….) sesuai dengan …………………… No………………. tanggal ……………… di ……………………..

 

Dari pernikahan tersebut dikaruniai ....… (…………..) orang anak, Yaitu :

 

1. Nama                             : ……………………..

     NIK                                : ……………………..

     Tempat / Tanggal Lahir  : ……………………..

 

2. Nama                              : ……………………..

     NIK                                : ……………………..

     Tempat / Tanggal Lahir  : ……………………..

 

 

Demikian kami suami/istri dan …... (……………..) orang anak kandung yang masih hidup sebagai ahli waris dari Almarhum/Almarhumah ……………………………, surat pernyataan ahli waris ini dibuat atas permintaan kami selaku ahli waris sesuai dengan surat pernyataan dan dokumen yang sesungguhnya yang kami berikan kepada Pemerintah. Bilamana dikemudian hari ada tuntutan/gugatan dari pihak lain dikarenakan pernyataan dan dokumen yang tidak benar, maka surat pernyataan ahli waris ini batal demi hukum dengan sendirinya dan tidak berlaku lagi, serta kami anggap telah memberikan keterangan palsu pada Pemerintah, sesuai dengan Pasal 242 KUHP Pidana ayat 1, 2, dan 3, oleh sebab itu maka kami para ahli waris bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan hukum dan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Pejabat Pemerintah baik Lurah maupun Camat beserta Pengurus RT/RW yang ikut menanda tangani surat pernyataan ahli waris ini.

Surat Pernyataan Ahli Waris ini berlaku selama 2 Tahun Setelah tanggal diterbitkan.

 

Jakarta, ………………

 Para Ahli Waris :

 

1.    ………………..(suami/istri)                                        (……………….........…………)

     2……………………..(anak)                                                (…...Materai 10.000……....)

     3…………………….Dst                                            (……………….........…………)

 

Saksi-Saksi :

1. ____________________       NIK .............................. (………………………)

    2. ____________________       NIK .............................   (…………………….…)

 

Telah dicatat dalam buku register RW ....

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor     :  ………………

Tanggal   : ………………

 

Ketua RW …

Kelurahan .............

 

 

( _______________________________)

Telah dicatat dalam buku register RT .../.….

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor   : …………………………………

Tanggal : …………………………………

 

Ketua RT … RW …

Kelurahan ...................

 

 

(_______________________________)

 

Telah dicatat dalam buku register Kecamatan ..............

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor    : ………/PC.01.09

Tanggal  : …………………………………

 

Camat Kecamatan ..................

 

 

 

( _______________________________)

 

Telah dicatat dalam buku register Kelurahan ................

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor    : …………/ PC.01.09

Tanggal  : …………………………

 

Lurah Kelurahan ...............

 

 

 

(_______________________________)

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   NIP..........................................               NIP. .................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

b. Surat Pernyataan Ahli Waris WNI dengan kondisi pewaris Tidak Memiliki Anak

 

 

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

 

Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhumah …………………………… menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/Almarhumah …………………………… meninggal dunia pada tanggal ……………….. di ………………. sesuai dengan ......................... No. …………………… tanggal ........... dan tempat tinggal terakhir berdasarkan KTP di Jalan ……………… RT ….... RW ….... Kelurahan ............... Kecamatan ............ Kota Administrasi Jakarta Pusat.

 

Semasa hidupnya Almarhum/Almarhumah …………………………… menikah dengan …………….. (NIK ………………….) sesuai dengan …………………… No………………. tanggal ……………… di ……………………..dan dalam pernikahan tersebut tidak dikaruniai anak.

 

Demikian kami suami/istri yang masih hidup sebagai ahli waris dari Almarhum/Almarhumah ……………………………, surat pernyataan ahli waris ini dibuat atas permintaan kami selaku ahli waris sesuai dengan surat pernyataan dan dokumen yang sesungguhnya yang kami berikan kepada Pemerintah. Bilamana dikemudian hari ada tuntutan/gugatan dari pihak lain dikarenakan pernyataan dan dokumen yang tidak benar, maka surat pernyataan ahli waris ini batal demi hukum dengan sendirinya dan tidak berlaku lagi, serta kami anggap telah memberikan keterangan palsu pada Pemerintah, sesuai dengan Pasal 242 KUHP Pidana ayat 1, 2, dan 3, oleh sebab itu maka kami para ahli waris bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan hukum dan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Pejabat Pemerintah baik Lurah maupun Camat beserta Pengurus RT/RW yang ikut menanda tangani surat pernyataan ahli waris ini.

Surat Pernyataan Ahli Waris ini berlaku selama 2 Tahun Setelah tanggal diterbitkan.

 

Jakarta, ………………

 Para Ahli Waris :

 

  1. ………………..(suami/istri)                                         (………Materai 10000………)

 

Saksi-Saksi :

1. ____________________      NIK ..............................   (………………………)        

    2. ____________________      NIK .............................         (…………………….…)

 

Telah dicatat dalam buku register RW ....

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor     :  ………………

Tanggal   : ………………

 

Ketua RW …

Kelurahan .............

 

 

( _______________________________)

Telah dicatat dalam buku register RT .../.….

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor   : …………………………………

Tanggal : …………………………………

 

Ketua RT … RW …

Kelurahan ...................

 

 

(_______________________________)

 

 

 

 

 

 

Telah dicatat dalam buku register Kecamatan ..............

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor    : ………/PC.01.09

Tanggal  : …………………………………

 

Camat Kecamatan ..................

 

 

 

( _______________________________)

 

Telah dicatat dalam buku register Kelurahan ................

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor    : …………/ PC.01.09

Tanggal  : …………………………

 

Lurah Kelurahan ...............

 

 

 

(_______________________________)

   

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       NIP. ........................................              NIP. ........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

c.    Surat Pernyataan Ahli Waris WNI dengan kondisi pewaris tidak menikah

 

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

 

Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhumah …………………………… menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/Almarhumah …………………………… meninggal dunia pada tanggal ……………….. di ………………. sesuai dengan ......................... No. …………………… tanggal ........... dan tempat tinggal terakhir berdasarkan KTP di Jalan ……………… RT ….... RW ….... Kelurahan ............... Kecamatan ............ Kota Administrasi Jakarta Pusat.

 

Semasa hidupnya Almarhum/Almarhumah tidak menikah dan memiliki orangtua dan atau saudara kandung, yaitu :

 

1.     Nama                            : ……………………..

      NIK                               : ……………………..

      Tempat / Tanggal Lahir : ……………………..

2.     Nama                            : ……………………..

      NIK                               : ……………………..

      Tempat / Tanggal Lahir : ……………………..

 

3.     Dst.

 

Demikian kami orang tua dan/atau saudara kandung masih hidup sebagai ahli waris dari Almarhum/Almarhumah …………………………… dan tidak ada nama ahli waris lain selain tersebut diatas, surat pernyataan ahli waris ini dibuat atas permintaan kami selaku ahli waris sesuai dengan surat pernyataan dan dokumen yang sesungguhnya yang kami berikan kepada Pemerintah. Bilamana dikemudian hari ada tuntutan/gugatan dari pihak lain dikarenakan pernyataan dan dokumen yang tidak benar, maka surat pernyataan ahli waris ini batal demi hukum dengan sendirinya dan tidak berlaku lagi, serta kami anggap telah memberikan keterangan palsu pada Pemerintah, sesuai dengan Pasal 242 KUHP Pidana ayat 1, 2, dan 3, oleh sebab itu maka kami para ahli waris bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan hukum dan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Pejabat Pemerintah baik Lurah maupun Camat beserta Pengurus RT/RW yang ikut menanda tangani surat pernyataan ahli waris ini.

 

Surat Pernyataan Ahli Waris ini berlaku selama 2 Tahun Setelah tanggal diterbitkan.

 

 

Jakarta, ………………

            Para Ahli Waris :

 

  1. ………………..(orang tua)                            (……………….........…………)

     2……………………..(saudara kandung)             (…...Materai 10.000……....)

     3…………………….Dst                                       (……………….........…………)

 

Saksi-Saksi :

1. ____________________      NIK ..............................   (………………………)        

    2. ____________________      NIK .............................         (…………………….…)

 

Telah dicatat dalam buku register RW ....

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor     :  ………………

Tanggal   : ………………

 

Ketua RW …

Kelurahan .............

 

 

( _______________________________)

Telah dicatat dalam buku register RT .../.….

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor   : …………………………………

Tanggal : …………………………………

 

Ketua RT … RW …

Kelurahan ...................

 

 

(_______________________________)

 

Telah dicatat dalam buku register Kecamatan ..............

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor    : ………/PC.01.09

Tanggal  : …………………………………

 

Camat Kecamatan ..................

 

 

 

( _______________________________)

 

Telah dicatat dalam buku register Kelurahan ................

atas permintaan yang bersangkutan

Nomor    : …………/ PC.01.09

Tanggal  : …………………………

 

Lurah Kelurahan ...............

 

 

 

(_______________________________)

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  NIP. ........................................                     NIP. .................................

 

5. Formulir Pengantar Nikah

 

    KOP INSTANSI                                          Model N1

 

 

PENGANTAR NIKAH

Nomor : …../………

 

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.        Nama                                         :……………………………………

2.        Nomor Induk Kependudukan       :……………………………………    

3.        Jenis Kelamin                                       :……………………………………

4.        Tempat dan tanggal lahir            :……………………………………

5.        Kewarganegaraan                       :……………………………………

6.        Agama                                        :……………………………………

7.        Pekerjaan                                   :……………………………………

8.        Alamat                                       :……………………………………

9.        Status perkawinan

a.    Laki-laki : Jejaka, Duda,

atau beristri ke ….               :……………………………………

b.    Perempuan : Perawan,

Janda                                  :……………………………………

10.     Nama Istri/Suami terdahulu       :……………………………………

 

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

 

Nama Lengkap dan alias                     :         ……………………………………

Nomor Induk Kependudukan (NIK)       :         ……………………………………

Tempat dan tanggal lahir                    :……………………………………

Kewarganegaraan                               :……………………………………

Agama                                                :……………………………………

Pekerjaan                                           :……………………………………

Alamat                                               :…………………………………… 

                                                  

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias                              :……………………………………

Nomor Induk Kependudukan (NIK)        :……………………………………

Tempat dan tanggal lahir                     :……………………………………

Kewarganegaraan                                :……………………………………

Agama                                                 :……………………………………

Pekerjaan                                            :……………………………………

Alamat                                                :……………………………………

 

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                    Jakarta,………………………

                                                                                    Lurah Kelurahan …………..

             

 

Nama

                     NIP

 

 

 

6. Formulir Pengantar Nikah kedua dan seterusnya khusus poligami

   

 

KOP INSTANSI                                              Model N1

 

 

PENGANTAR NIKAH

Nomor : …../………

 

Berdasarkan Keputusan / Penetapan Pengadilan Agama Nomor…… Tanggal……….

 

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.    Nama                                    :……………………………………

2.    Nomor Induk Kependudukan  :……………………………………   

3.    Jenis Kelamin                       :……………………………………

4.    Tempat dan tanggal lahir       :……………………………………

5.    Kewarganegaraan                  :……………………………………

6.    Agama                                  :……………………………………

7.    Pekerjaan                              :……………………………………

8.    Alamat                                  : ……………………………………  

9.    Status perkawinan

a.    Laki-laki : Jejaka, Duda,

atau beristri ke ….               :……………………………………

b.    Perempuan : Perawan,

Janda                                  :……………………………………

10. Nama Istri/Suami terdahulu          :         ……………………………………

 

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias                     :……………………………………

Nomor Induk Kependudukan (NIK)       :……………………………………

Tempat dan tanggal lahir               :……………………………………

Kewarganegaraan                          :……………………………………

Agama                                           :……………………………………

Pekerjaan                                      :……………………………………

Alamat                                          :……………………………………                               

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias                     :……………………………………

Nomor Induk Kependudukan (NIK)  :……………………………………

Tempat dan tanggal lahir               :……………………………………

Kewarganegaraan                          :……………………………………

Agama                                           :……………………………………

Pekerjaan                                      :……………………………………

Alamat                                          :…………………………………… 

 

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                     Jakarta,……………………..

                                                                                    Lurah Kelurahan …………..

             

 

 

               Nama

               NIP

7. Formulir Pengantar Nikah di bawah umur

    

     KOP INSTANSI                                         Model N1

 

 

PENGANTAR NIKAH

Nomor : …../………

 

Berdasarkan Kepuusan / Penetapan Pengadilan Agama/Negeri* Nomor…… Tanggal…...

 

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1     Nama                                   :……………………………………

2     Nomor Induk Kependudukan :……………………………………    

3     Jenis Kelamin                      :……………………………………

4     Tempat dan tanggal lahir     :……………………………………

5     Kewarganegaraan                :……………………………………

6     Agama                                 :……………………………………

7     Pekerjaan                            :……………………………………

8     Alamat                                 : ……………………………………

9     Status perkawinan

a.    Laki-laki : Jejaka, Duda,

atau beristri ke ….           :……………………………………

b.    Perempuan : Perawan,

Janda                              :……………………………………

10  Nama Istri/Suami terdahulu :……………………………………

 

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias                     :……………………………………

Nomor Induk Kependudukan (NIK)       :……………………………………

Tempat dan tanggal lahir             :……………………………………

Kewarganegaraan                        :……………………………………

Agama                                         :……………………………………

Pekerjaan                                    :……………………………………

Alamat                                        :……………………………………                                 

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias                  :……………………………………

Nomor Induk Kependudukan (NIK)    :……………………………………

Tempat dan tanggal lahir             :……………………………………

Kewarganegaraan                        :……………………………………

Agama                                         :……………………………………

Pekerjaan                                    :……………………………………

Alamat                                        :…………………………………… 

 

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                    Jakarta, ……………………..

                                                                                    Lurah Kelurahan …………..

     

      

 

               Nama

               NIP

*coret yang tidak perlu

8. Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                           : …………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir    : ..................................................

Jenis Kelamin               : ………………………..………………

Agama                          : ………………………..………………

Pekerjaan                     : ………………………..………………

Telepon                         : ………………………..………………

Alamat                         : ………………………..………………

 

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya  BELUM  PERNAH  MENIKAH baik secara hukum agama, adat dan negara. Keterangan  ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan menikah dengan Calon Suami/Istri yang bernama.................................………………...................tanggal, ………………………. di ………..............................................................

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segal akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia akta perkawinan yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

 

                                                                            Jakarta, ……………………….

                                                                                                Yang menyatakan,

 

                                                                                           Materai Rp 10000

                                                                       (……………………..)

 

                                      Saksi-Saksi

 

1.                                                                      2.

 

 

        …………………………………..                                    …………………………………..

 

 

 

9. Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah (lagi)

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                           : ………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir    : .................................................

Jenis Kelamin               : ………………………..………………

Agama                          : ………………………..………………

Pekerjaan                     : ………………………..………………

Telepon                         : ………………………..………………

Alamat                         : ………………………..………………

 

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya  BELUM  PERNAH  MENIKAH LAGI sejak cerai mati/cerai hidup dengan ………….................................tanggal kematian / cerai ………………………. di ………..............................................................

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segal akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia akta perkawinan yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

 

                                                                            Jakarta, ……………………….

                                                                                                Yang menyatakan,

 

                                                                                           Materai Rp 10000

                                                                       (……………………..)

 

                                                   Saksi-Saksi

 

1.                                                                      2.

 

 

        …………………………………..                                       …………………………………..

 

 

 

 

10. Surat pernyataan Ghaib

 

SURAT PERNYATAAN

 

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                                       : …………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir               : ....................................................

Jenis Kelamin                           : ………………………..………………

Agama                                      : ………………………..………………

Pekerjaan                                 : ………………………..………………

Telepon                                     : ………………………..………………

Alamat                                     : ………………………..………………

 

Dengan ini menyatakan bahwa pasangan (suami/istri) saya yang bernama…………. Tempat tanggal lahir……….NIK…………………. berdasarkan akta nikah KUA……….Nomor………… bahwa benar sampai saat ini tidak diketahui keberadaannya atau ghaib.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segal akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia akta perkawinan yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

 

                                                                            Jakarta, ……………………….

                                                                                                Yang menyatakan,

 

                                                                                           Materai Rp 10000

                                                                       (……………………..)

 

                                                           Saksi-Saksi

 

1.                                                                      2.

 

 

        …………………………………..                              …………………………………..

11. Surat Pernyataan Orang yang Sama

 

SURAT PERNYATAAN

 

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                                       : …………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir               : ....................................................

Jenis Kelamin                           : ………………………..………………

Agama                                      : ………………………..………………

Pekerjaan                                 : ………………………..………………

Telepon                                     : ………………………..………………

Alamat                                     : ………………………..………………

 

Sehubungan dengan adanya perbedaan nama sebagaimana yang tercantum dalam

1.    Dokumen…………………………………tertera nama………………………………..

2.    Dokumen…………………………………tertera nama………………………………..

3.    Dokumen…………………………………tertera nama………………………………..

4.    dst

 

dengan ini saya nyatakan bahwa :

1.    nama-nama yang tertera dalam dokumen tersebut adalah benar satu orang yang sama

2.    nama yang saya pilih diantara pilihan nama sebagaiaman tercantum dalam dokumen tersebut diatas akan diputuskan oleh Pengadilan negeri setempat sesuai dengan ketentuan peraturan.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segal akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain.

 

                                                                            Jakarta, ……………………….

                                                                                                Yang menyatakan,

 

                                                                                           Materai Rp 10000

                                                                       (……………………..)

 

                                                       Saksi-Saksi

 

1.                                                                      2.

 

 

        …………………………………..                                          …………………………………..

12. Surat Pernyataan Alamat yang Sama

 

SURAT PERNYATAAN

 

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                                       : …………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir               : ..................................................

Jenis Kelamin                           : ………………………..………………

Agama                                      : ………………………..………………

Pekerjaan                                 : ………………………..………………

Telepon                                     : ………………………..………………

Alamat                                     : ………………………..………………

 

Sehubungan dengan adanya perbedaan alamat sebagaimana yang tercantum dalam

1.    Dokumen…………………………………tertera alamat………………………………..

2.    Dokumen…………………………………tertera alamat………………………………..

3.    Dokumen…………………………………tertera alamat………………………………..

4.    dst

 

dengan ini saya nyatakan bahwa :

1.    alamat-alamat yang tertera dalam dokumen tersebut adalah benar satu alamat yang sama

2.    sesuai dengan keadaan saat ini/fakta lapangan, alamat terakhir yang menunjuk pada …………………………………………………………………..

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segal akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain.

 

                                                                            Jakarta, ……………………….

                                                                                                  Yang menyatakan,

 

                                                                                           Materai Rp 10000

                                                                       (……………………..)

 

Saksi-Saksi

 

1.                                                                  2.

 

 

        …………………………………..                                        …………………………………..

 

13. Surat Permohonan dan Surat Pernyataan Kebenaran/Keabsahan Dokumen

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                        : ………………………………………………………….

Tempat/Tanggallahir : ………………………………………………………….

Jenis Kelamin           : ………………………………………………………….

Agama                      : ………………………………………………………….

Pekerjaan                 : ………………………………………………………….

Telepon                      : ………………………………………………………….

Alamat                      : ………………………………………………………….

                                                 

                                       

Sehubungan dengan permohonan yang saya sampaikan untuk keperluan…………………., maka dengan ini saya menyatakan

1.    Dokumen-dokumen yang kami serahkan dalam rangka permohonan tersebut adalah benar sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum;

2.    Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar atau dokumen yang telah saya berikan tidak benar/tidak sah/palsu menurut hukum, maka segala akibat yang timbul baik secara perdata maupun pidana menjadi tanggung jawab saya;

3.    Saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak melibatkan pihak lain. Segala dokumen yang terbit akibat pernyataan ini bersedia dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

 

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

 

Pemohon.

 

Ttd diatas

materai Rp. 10000

 

……………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Surat Kuasa khusus Ahli Waris lebih dari 1 orang

 

 

SURAT KUASA

 

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama

: 

………………......………………………………

Alamat

 

 

No.KTP/NIK

:

 

 

:

………………......…………………………......…………………………………………………..

..............................................................

……….......…………………………………….

 

 

 

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama

:

………………………......………………………

Alamat

 

 

No.KTP/NIK

 

:

 

 

:

 

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

 

 

 

 

---KHUSUS---

 

 

Untuk mengurus/menyelesaikan permohonan ………………………………………di Kelurahan ………………….…….

 

*Surat kuasa ini diberikan dengan substitusi

 

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

 

 

            Jakarta………………….

        Yang menerima Kuasa,

Yang memberi Kuasa,

 

 

 

Ttd di atas

materai 10000

 

 

 

        (....................................)

(……………………………)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15. Surat Kuasa (umum)

                              

 

SURAT KUASA

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: 

………………......……………………………..

Alamat

 

 

No.KTP/NIK

:

 

 

:

………………......…………………………………........………………………………………....

...................................................................……….......…………………………….…….

 

 

 

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama

:

………………………......………………………

Alamat

 

 

No.KTP/NIK

 

:

 

 

:

 

...............................................................

..............................................................

..............................................................................................................................

 

 

 

 

Untuk mengurus/menyelesaikan permohonan Surat Keterangan untuk ………………………………………..........................................................................................................................................……………………………………………………………di Kelurahan ………………….…….

 

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

 

 

            Jakarta………………….

        Yang menerima Kuasa,

Yang memberi Kuasa,

 

 

 

Ttd di atas

materai 10000

 

 

 

        (....................................)

(……………………………)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16. Surat Pernyataan Umum

 

SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                  : ...........................................................................................

NIK                     : ...........................................................................................

Alamat                : ...........................................................................................

                            ...........................................................................................

Pekerjaan            : ............................................................................................

Telepon               : ……....……………………………………………………………………

 

Menyatakan bahwa  ........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

dan bermaksud .........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada tekanan dari pihak manapun. Untuk itu saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan yang saya buat, dan bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku sebagaimana diatur dalam pasal 242 ayat 1, 2, dan 3 KUHP tentang pemberian keterangan palsu. Dan dengan ini saya menyatakan membebaskan seluruh Pejabat penandatangan permohonan berkas yang saya mohon, baik Lurah ..............dan Camat .................. Kota Administrasi Jakarta Pusat beserta jajarannya dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul di kemudian hari baik perdata maupun pidana.

 

                                                                            Jakarta, ……………………….

                                                                                         Yang menyatakan,

 

                                                                                           Materai Rp 10000

                                                                       (……………………..)

 

Saksi-Saksi

 

1.                                                                      2.

 

 

        …………………………………..                            …………………………………..

 

Mengetahui,

RT ...............                                                      RW ...............

 

 

 

………………...…………..                                   ………………………………..

17. Lembar Konsultasi

 

KECAMATAN/KELURAHAN :     :         ……………..

KOTA                                        :         JAKARTA PUSAT

 

LEMBAR KONSULTASI

Nomor : ........ /……….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.      Nama                                           :         ……………………………………

2.      Nomor Induk Kependudukan                   :         ……………………………………     

3.      Jenis Kelamin                              :         ……………………………………

4.      Tempat dan tanggal lahir              :         ……………………………………

5.      Kewarganegaraan                         :         ……………………………………

6.      Agama                                          :         ……………………………………

7.      Pekerjaan                                     :         ……………………………………

8.      Alamat                                         :          ……………………………………  

 

Catatan :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 


                                                                                                         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pemohon                                                                                                           Petugas

 

 

 

Nama                                                                                           Nama

                                                                                                      NIP

 

 

 

 

 

 

 

 

          Pemohon                                                                                   Petugas

 

 

 

     ……………………                                                                             ……………….

 

18. Berita Acara Survey lapangan

 

Pada hari ini……………… tanggal……………… bulan………………… tahun……………………. telah diadkan peninjauan /  pengecekan sebidang tanah dan bangunan atas pemilik :

 

Nama                                :

Tempat / tanggal lahir      :

NIK                                   :

Alamat                              :

 

Disebut pihak pemilik

 

Nama                                :

NIP                                   :

Jabatan                            :

Unit Kerja                         :

 

Disebut pihak petugas peninjauan lapangan

 

Dengan ini kami pihak petugas melaporkan hasil peninjauan di lapangan atas sebidang tanah dan / bangunan, menurut keterangan pemilik dengan luas tanah …………m2 yang beralamat di dalam fotocopy surat………… terletak di……..RT…RW…., dengan batas sebagai berikut :

Timur :

Selatan :

Barat :

Utara :

 

Dari hasil peninjauan terhadap lokasi dan keterangan dari pemilik, bahwa

1.    Tanah tersebut dikuasai oleh :……………………

2.    Tanah tersebut tidak dalam sengketa

 

Demikian berita acara hasil peninjauan lapangan ini untuk diketahui dan digunakan seperlunya.

 

Jakarta,…………………….

Petugas peninjauan                                                                  Pemilik Tanah

 

 

 

 

Nama………                                                                              …………………

NIP…………

 

Mengetahui:

 

Ketua RT….. RW….

 

 

 

 

Ketua RW……

 

19. Berita Acara FKP

 

KOP INSTANSI

 

BERITA ACARA HASIL FORUM KONSULTASI PUBLIK (FKP)

PEMBAHASAN STANDAR PELAYANAN

KECAMATAN………./KELURAHAN………….

 

 

Pada  hari ini....... tanggal............ telah dilaksanakan Forum Konsultasi Publik membahas Standar Pelayanan Kecamatan...../Kelurahan................ berdasarkan hasil diskusi dan keputusan bersama menyatakan sebagai berikut :

1.   Menyepakati Pelayanan di Kecamatan......./Kelurahan.............. yang memuat komponen persyaratan, prosedur, jangka waktu, biaya, produk dan sarana aduan. Jenis layanan yang ditarapkan di kecamatan.........../Kelurahan.......... antara lain:

a.    .............

b.   .............

c.    dst

2.   Mempublikasikan maklumat pelayanan baik pada ruang pelayanan maupun pada berbagai media sosial dan website Kelurahan.

3.   Menetapkan jaminan pelayanan berupa

a.    ...........

b.   ...........

4.   Menyepakati masukan terkait sarana dan prasarana pendukung layanan antara lain

a.    ...........

b.   ...........

5.   Hadir dalam pembahasan Standar Pelayanan Kecamatan......../Kelurahan........

a.     Unsur Internal Unit Kerja

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

 

Camat/Lurah

 

 

......

 

 

......

 

 

Dst

 

 

b.   Unsur Lainnya

Nama

Unsur

Jabatan

Tanda Tangan

 

Perwakilan Masyarakat

 

 

 

Praktisi / Akademisi

 

 

 

Instansi / Unit kerja Lain

 

 

 

Organisasi masyarakat

 

 

 

Media Massa