1

Pelayanan Permohonan SIP Praktik Pertama Kali (Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan)

1.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;

2.      Izin / Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi ;

3.      File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG;

4.      Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik >5 thn.

2

Pelayanan Permohonan SIP Ke-2 dan/atau SIP Ke-3 (Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan )

1.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;

2.      Izin / Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi ;

3.      File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG;

4.      SIP Ke-1 dan/atau SIP Ke-2.

3

Pelayanan Permohonan SIP Perpanjangan (Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan )

1.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;

2.      Izin / Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi ;

3.      File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG;

4.      Bukti pemenuhan Satuan Kredit Profesi (SKP);

5.      BSIP Ke-1 dan/atau SIP Ke-2 dalam hal periode pemenuhan SKP tidak dapat ditentukan .

4

Pelayanan Permohonan SIP Praktik Pertama Kali (Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Praktik Perseorangan)

1.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;

2.      Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan ;

3.      Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas;

4.      File Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG;

5.      Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam);

6.      Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan).

5

Pelayanan Permohonan SIP Perpanjangan (Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Praktik Perseorangan)

1.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;

2.      Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan ;

3.      Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas;

4.      File Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG;

5.      Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam);

6.      Bukti pemenuhan Satuan Kredit Profresi (SKP) ;

7.      SIP Ke-1 dan/atau SIP Ke-2 dalam hal periode pemenuhan SKP tidak dapat ditentukan.

6

Pelayanan Permohonan SIP Ke-2 dan/atau SIP Ke-3 (Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Praktik Perseorangan)

1.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;

2.      Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan ;

3.      Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas;

4.      File Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG;

5.      Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam);

6.      SIP Ke-1 dan/atau SIP Ke-2.

7

Rekomendasi Satuan Pendidikan Kerjasama (TK/SD/SMP/SMA/SMK)

1.      Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000;

2.      Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberikuasa;

3.      Badan Hukum Yayasan;

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusatdan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi);

• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkumham;

• NPWP Badan Hukum (Fotokopi);

4.      Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi];

5.      Nomor Induk Berusaha (NIB);

6.      Izin Operasional atau Pendirian Sekolah atau Satuan Pendidikan Indonesia (SPI);

7.      Izin Penyelenggaraan atau Operasional atau Pendirian SPK terdahulu; (jika Perpanjangan);

8.      Rekomendasi Satuan Pendidikan Kerjasama terdahulu; (jika Perpanjangan);

9.      Rekomendasi dari Perwakilan Republik Indonesia (RI) di Negara asal Satuan Pendidikan Asing (SPA) atau Institusi Pendidikan Asing (IPA) tentang SPA atau IPA yang akan bekerjasama dengan Institusi Pendidikan yang bergerak dibidang pendidikan di Indonesia (IPI);

10.  Perjanjian kerjasama antara IPI dengan SPA mitra termasuk kesepakatan tentang kepemilikan aset sesuai ketentuan yang berlaku di Indonesia;

11.  Sertifikat akreditasi “A” bagi SPI yang diselenggarakan oleh IPI pemrakarsa;

12.  Rencana Induk Pengembangan (RIP) SPK termasuk rencana pengayaan standar nasional pendidikan dengan standar pendidikan negara lain yang mempunyai keunggulan di bidang pendidikan;

13.  Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS), Format 2;

14.  Surat Pengangkatan Kepala Sekolah yang ditandatangani oleh Ketua Yayasan;

15.  Ijazah S 2/ Magister Kepala Sekolah;

16.  Referensi bank dan/atau bukti lainnya berupa bank statement atau sertifikat deposito dan surat pernyataan ketua yayasan tentang perkiraan pemasukan dan pembiayaan 6 (enam) tahun kedepan berdasarkan trend jumlah peserta didik yang diterima [Fotokopi];

17.  Proposal teknis yang dilengkapi dengan:

• Informasi tentang kurikulum yang digunakan;

• Jumlah & kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan. Jika SPI sudah menggunakan pendidik dan tenaga pendidik asing, maka harus dilampirkan RPTKA dan IMTA;

• Jumlah & jenis sarana prasarana (menurut jenis, kondisi dan penggunaan atau fungsi);

• Jumlah siswa per jenjang berdasarkan kewarganegaraan;

• Proses pembelajaran, penilaian, pengelolaan dan pembiayaan;

18.  Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari Yayasan yang menyatakan :

• Perubahan Status dan/atau Nama Sekolah, Format 3;

• Peserta didik WNI akan diikutkan dalam Ujian Nasional, Format 4 (kecuali PAUD);

• Peserta didik WNI akan diberikan materi atau mata pelajaran Pendidikan Agama, Pendidikan Pancasila & Kewarganegaraan, dan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Format 5;

• Peserta didik WNA wajib diajarkan Bahasa Indonesia dan Budaya Indonesia (Indonesian Studies), Format 6;

• Pendidik WNI yang dipekerjakan paling sedikit 30% dari jumlah pendidik, dan tenaga kependidikan WNI yang dipekerjakan paling sedikit 80% dari jumlah tenaga kependidikan selain Kepala Sekolah, Format 7;

• Akan menyediakan lahan atau tempat parkir yang memadai.

19.  Jika tanah atau bangunan disewa:

• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan minimal 6 (enam) tahun kedepan;

• Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan sebagai Sekolah;

• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi];

20.  Persetujuan Tetangga Sekitar yang dilegalisir oleh RT dan RW / Lurah setempat;

21.  Struktur Organisasi Yayasan dan Struktur Organisasi Sekolah

8

Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional

1.      Menginput Formulir Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli);

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3.      Izin Sarana :

• Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan;

• NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kesehatan baru

4.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau Sertifikat Uji Kompetensi dari Lembaga Sertifikasi Kompetensi yang dibentuk oleh asosiasi pengobat tradisional yang ditetapkan sesuai peraturan perundang-undangan [Scan yang dilegalisasi], jika e-STR (lampiran Scan Asli);

5.      Sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional minimal D3 (Scan);

6.      Biodata pengobat tradisional;

7.      Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan;

8.      Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

9.      Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm.

9

Izin Pendirian Sekolah Dasar (SD)

1.      Menginput Formulir Izin Pendirian Sekolah Dasar (SD) secara elektronik melalui pelayanan.jakarta.go.id;

2.      Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli);

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3.      Jika dikuasakan, surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Badan Hukum Yayasan

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi);

• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham;

• NPWP Badan Hukum (Fotokopi);

5.      Nomor Induk Berusaha (NIB);

6.      Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi];

7.      Proposal teknis yang terdiri dari :

a. Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan rasio 2 m2 (dua meter persegi) x jumlah peserta didik;

b. Memiliki rasio kelas 1 : 28 (satu berbanding dua puluh delapan);

c. Memiliki satu orang Kepala Sekolah, 1 (satu) orang guru untuk setiap kelas, 1 (satu) orang guru pendidikan agama dan 1 (satu) orang guru pendidikan jasmani, dengan pendidikan minimal berijazah D.IV atau S1 bidang pendidikan;

d. Memiliki petugas tata usaha sekurang-kurangnya 1 (satu) orang dan penjaga sekolah;

e. Memiliki program kerja sekolah tahunan dan 4 (empat) tahunan;

f. Memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 6 (enam) kelas, ruang UKS, ruang perpustakaan, ruang Kepala Sekolah, ruang guru, ruang tata usaha, gudang, sarana olah raga, tempat bermain, toilet, dapur dan ruang lainnya untuk menunjang proses pembelajaran yang teratur dan berkelanjutan dengan standar sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

g. Memiliki rekening bank tersendiri untuk anggaran penyelenggaraan pendidikan;

h. Pertimbangan atau alasan pendirian Sekolah dari Yayasan/Badan Hukum;

i. Program Kerja Sekolah;

j. Program Kerja Yayasan/Badan Hukum untuk jangka pendek, menengah dan jangka panjang;

k. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum;

l. Surat Keterangan kepemilikan gedung disertai dengan fotokopi sertifikat tanah;

m. Struktur Organisasi Yayasan dan Sekolah;

n. Denah Gedung Sekolah;

o. Surat Keputusan Yayasan/Badan Hukum mengenai pengangkatan Kepala Sekolah;

p. Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah;

q. Ijazah Kepala Sekolah dan Guru (Fotokopi);

r. Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya;

s. Memiliki peserta didik sekurang-kurangnya 15 (limabelas orang);

t. Daftar peserta didik yang terbaru;

u. Daftar inventaris sekolah;

v. Tata tertib sekolah;

w. Jadwal mata pelajaran;

x. Fotocopy akta pendirian Yayasan;

y. Surat Keterangan domisili Yayasan;

z. Susunan Pengurus Yayasan;

aa. Instrumen evaluasi atau monitoring.

8.      Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan menaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan;

9.      Tidak menempati atau menggunakan fasilitas gedung milik pemerintah, rumah toko/rumah kantor atau pada lahan yang bermasalah;

10.  Surat pernyataan kepala sekolah (bermaterai) yang menyatakan sanggup melaksanakan jam belajar mulai pukul 06.30;

11.  Analisa Dampak Lalu lintas apabila berada di jalan Arteri primer maupun Sekunder;

12.  Tanda Daftar Yayasan.

10

Izin Pendirian Taman Kanak-Kanak

1.      Menginput Formulir Izin Pendirian Taman Kanak-Kanak secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Identitas Pemohon/Penanggung Jawab;

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

3.      Jika dikuasakan, surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Susunan pengurus dan rincian tugas;

5.      Nomor Induk Berusaha (NIB);

6.      Tanda Daftar Yayasan;

7.      SProgram Kerja Taman Kanak-kanak;

8.      Program Kerja Yayasan untuk jangka pendek, menengah dan jangka panjang;

9.      Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum;

10.  Memiliki luas lahan atau luas bangunan gedung minimal 200 m2 (dua ratus meter persegi) yang dibuktikan dengan sertifikat dan sesuai peruntukan;

11.  Memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 2 (dua) kelas, ruang UKS, ruang perpustakaan, ruang Kepala Sekolah, ruang guru, sarana olah raga, tempat bermain, toilet, dapur dan ruang lainnya untuk menunjang proses pembelajaran yang teratur dan berkelanjutan dengan standar sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

12.  Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan rasio 2 m2 (dua meter persegi) x jumlah peserta didik;

13.  Surat Pernyataan Tidak menempati atau menggunakan lahan yang bermasalah/sengketa;

14.  Memiliki rasio kelas 1 : 15;

15.  Struktur Organisasi Yayasan yang disahkan Susunan Pengurus Yayasan;

16.  Struktur Pengurus Yayasan;

17.  Struktur Organisasi Sekolah;

18.  Denah Gedung Sekolah;

19.  Surat Keputusan Yayasan mengenai pengangkatan Kepala Sekolah;

20.  Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah;

21.  Ijazah Kepala Sekolah dan Guru (Fotokopi);

22.  Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya;

23.  Memiliki peserta didik sekurang-kurangnya 15 (lima belas orang);

24.  Daftar peserta didik yang terbaru;

25.  Daftar inventaris sekolah;

26.  Tata tertib sekolah;

27.  Jadwal mata pelajaran;

28.  Instrumen evaluasi atau monitoring;

29.  Surat pernyataan kepala sekolah (bermaterai) yang menyatakan sanggup melaksanakan jam belajar sesuai dengan jadwal;

30.  Surat pernyataan bermaterai tentang kebenaran data dan dokumen yang diajukan;

31.  Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang;

32.  Proposal teknis yang terdiri dari :

a. Dokumen penilaian kelayakan :

1.      Dokumen hak milik ,sewa atau pinjam pakai atas tanah dan bangunan yang akan digunakan untuk penyelenggaraan TK yang sah atas nama pendiri

2.      Fotokopi akta notaris dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan,perkumpulan atau badan lain sejenis dari Kementerian Bidang Hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

3.      data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TK paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran.

b. Rencana Induk Pengembangan (RIP)TK yang terdiri dari :

4.      visi dan misi

5.      Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan

6.      Sasaran Usia Peserta didik

7.      Pendidik dan tenaga kependidikan

8.      Sarana dan Prasarana

9.      Struktur Organisasi

10.  Pembiayaan

11.  Pengelolaan

12.  Peran Serta Masyarakat, dan

13.  Rencana Pentahapan pelaksanaan pengembangan selama 5 (lima) tahun

11

Surat Keterangan Domisili Yayasan/Organisasi

1.      Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000;

2.      Identitas Penangung Jawab;

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3.      Jika dikuasakan, surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa;

4.      Identitas Yayasan/Organisasi:

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :

1.      kemenkunham, jika PT dan Yayasan

2.      Kementrian, jika Koperas

3.      Pengadilan Negeri, jika CV

• NPWP Badan Hukum (Fotokopi). Jika Usaha Perorangan; NPWP Perorangan (Fotokopi)

5.      Foto lokasi perusahaan (Tampak Dalam & Tampak Luar);

6.      Bukti pembayaran PBB tahun terakhir;

7.      Bukti Kepemilikan Tanah:

• Jika Milik Pribadi; Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon, lampirkan data pendukung

• Jika tanah atau bangunan disewa; Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan;

• Jika tanah atau bangunan disewa; Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan;

Jika tanah atau bangunan pinjam pakai; Surat perjanjian pinjam pakai dan surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan.

8.      Surat Pernyataan Kedudukan/Domisili di atas kertas bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku

9.      SKDP Sebelumnya (Bila Perpanjangan)

12

Surat Pengantar Umum

1.      Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab;

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)

• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)

3.      Jika dikuasakan, surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa;

4.      Surat Pernyataan Pengganti RT RW

13

Surat Keterangan Belum Memiliki Rumah

1.      Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab;

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)

• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)

3.      Jika dikuasakan, surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa;

4.      Surat Pernyataan Pengganti RT RW

5.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pihak pemohon yang menyatakan bahwa pemohon belum mempunyai rumah.

14

Pelayanan Penandatanganan Relaas Pengadilan

1.      Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab;

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)

• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)

3.      Jika dikuasakan, surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa;

4.      Surat Pernyataan Pengganti RT RW

5.      Surat Pernyataan Tidak Mampu di atas kertas bermaterai Rp 6.000.

15

Surat Pengantar Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

1.      Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab;

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)

• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)

3.      Jika dikuasakan, surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa;

4.      Surat Pernyataan Pengganti RT RW

16

Izin Praktik Dokter Hewan (Fasilitas Kesehatan)

1.      Menginput Formulir Izin Praktik Dokter Hewan (Fasilitas Kesehatan) secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id

2.      Identitas Pemohon Penangung Jawab (Scan Asli);

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)

• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan, scan asli surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Scan Asli Kartu Anggota Perhimpunan Dokter Hewan Indonesia (PDHI);

5.      Scan Asli Ijazah dokter hewan atau Sertifikat Profesi Dokter Hewan ;

6.      Pasfoto 4x6 cm;

7.      Rekomendasi dari PDHI Cabang DKI Jakarta;

8.      Scan Asli Surat Izin Usaha Veteriner (Sivet) tempat pemohon akan bekerja;

9.      Surat Rekomendasi dari Suku Dinas Ketahan Pangan, Kelautan dan Pertanian (Sudin KPKP) wilayah setempat;

10.  Fotokopi Surat Tanda Registrasi Veterinier (STR-V) yang dilegalisir;

11.  Izin Praktik Dokter Hewan (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu.

17

Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK)

1.      Surat permohonan, formulir pemohonan yang diisi dengan lengkap untuk alamat usaha dengan mencantumkan nama jalan, nomor alamat rumah/lokasi, RT/ RW, pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data, pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang - undangan dan kesediaan untuk memindahkan tempat usaha apabila sudah melakukan perluasan usaha melebihi ketentuan serta pernyataan lainnya di atas kertas bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku;

2.      Dokumen Identitas:

• Jika Penduduk DKI Jakarta : Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) pemohon sebagai pemilik/ penanggung jawab

• Jika Penduduk Luar DKI Jakarta : Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) pemohon sebagai pemilik/ penanggung jawab disertakan Surat Keterangan Domisili Sementara (SKDS) dari Dukcapil Kecamatan atau Surat Keterangan dari Lurah

3.      Jika dikuasakan, scan asli surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Kartu Keluarga;

5.      Nomor Induk Berusaha (NIB). Jika tidak ada maka berlaku Pernyataan akan membuat NIB yang tercantum pada surat permohonan/pernyataan;

6.      NPWP/ Pernyataan akan membuat NPWP. Jika tidak ada maka berlaku Pernyataan akan membuat NPWP yang tercantum pada surat permohonan/pernyataan;

7.      Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang warna merah;

8.      Foto tempat PUMK dalam melakukan kegiatan usahanya;

9.      Surat rekomendasi dari Lurah sesuai lokasi UMK melakukan kegiatan usaha dikecualikan pada UMK Binaan Perangkat Daerah dengan melampirkan Surat Keterangan/Surat Keputusan dari Perangkat Daerah Pembina;

10.  Bukti Penggunaan lokasi tanah/bangunan:

• Jika milik sendiri : surat kepemilikan tanah/bangunan

• Jika tanah atau bangunan disewa : Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan

• Jika tanah atau bangunan pinjam : Perjanjian pinjam pakai

Bukti lain untuk penggunaan lokasi usaha tersebut : kuitansi bermeterai / kartu sewa / Surat Keterangan dari Pemilik lokasi usaha

18

Kartu Pencari Kerja (AK1)

1.      Menginput Formulir Kartu Pencari Kerja (AK1) secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Ijazah terakhir;

5.      Sertifikat keterampilan, jika ada;

6.      Daftar riwayat hidup (yang di dalamnya meliputi pengalaman bekerja, jika ada);

7.      Pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm

19

Izin Kegiatan Lembaga Kesejahteraan Sosial Daerah / Nasional

1.      Menginput Formulir Izin Kegiatan Lembaga Kesejahteraan Sosial secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

3.      Jika Berbadan Hukum:

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham

• NPWP Lembaga Kesejahteraan Sosial

Jika Tidak Berbadan Hukum:

• Nota pendirian dan AD-ART yang dibuat dihadapan Notaris;

4.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

5.      Scan Asli Tanda Daftar Lembaga Kesejahteraan Sosial; Khusus untuk Yayasan Nasional:

• Tanda Daftar Lembaga Kesejahteraan Sosial Nasional

• Tanda Daftar Lembaga Kesejahteraan Sosial dari Kementerian Sosial

• Scan Asli Akta Notaris Lembaga Kesejahteraan Sosial Nasional Tingkat Cabang;

• Rekomendasi dari Instansi Sosial asal Lembaga Kesejahteraan Sosial

6.      Scan Asli Anggaran Dasar dan Rumah Tangga (AD-ART);

7.      Proposal teknis yang dilengkapi dengan:

• Susunan pengurus (ketua, sekretaris, dan bendahara) yang minimal salah satu pengurusnya harus bertempat tinggal di Provinsi DKI Jakarta dan memiliki Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) DKI Jakarta

• KTP-el pengurus inti

• Program kerja tahunan yang ditandatangani oleh pengurus dan dibubuhi stempel LKS

• Struktur Organisasi dan Susunan pengurus dan uraian tugas

• Sumber dana operasional LKS

• Kelengkapan sarana dan prasarana

• Daftar jenis unit pelayanan sosial dan rencana jumlah warga binaan sosial

• Pasfoto berwarna pimpinan LKS ukuran 4x6 cm

• Daftar pekerja sosial (apabila ada)

• Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) pengurus

8.      Bukti Kepemilikan Tanah (Scan Asli): Jika Milik Pribadi

• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon, lampirkan data pendukung

Jika tanah atau bangunan disewa (Scan Asli) :

• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan

• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan

• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan

9.      Izin Kegiatan LKS terdahulu*

10.  Laporan Kegiatan 1 (satu) tahun terakhir dan bukti pengiriman laporan kepada Dinas Sosial dan/atau Suku Dinas Sosial setempat*

20

Tanda Daftar Lembaga Kesejahteraan Sosial

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Lembaga Kesejahteraan Sosial secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli)

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

3.      Jika Berbadan Hukum:

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham

• NPWP Lembaga Kesejahteraan Sosial

Jika Tidak Berbadan Hukum:

• Nota pendirian dan AD-ART yang dibuat dihadapan Notaris;

4.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

5.      Surat Keterangan Domisili Yayasan (SKDY);

6.      Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang + KTP-el tetangga (kiri, kanan, depan, belakang);

7.      Scan Asli Anggaran Dasar dan Rumah Tangga (AD-ART) ;

8.      Proposal teknis yang dilengkapi dengan:

• Profil LKS

• Program kerja tahunan yang ditandatangani oleh pengurus dan dibubuhi stempel LKS

• Struktur Organisasi dan Susunan pengurus dan uraian tugas

• Modal kerja untuk pelaksanaan kegiatan

• Kelengkapan sarana dan prasarana

• Daftar jenis unit pelayanan sosial dan rencana jumlah warga binaan sosial

• Pasfoto berwarna pimpinan LKS ukuran 4x6 cm

• Daftar pekerja sosial (apabila ada)

• Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP)

9.      Bukti Kepemilikan Tanah (Scan Asli): Jika Milik Pribadi

• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon, lampirkan data pendukung

Jika tanah atau bangunan disewa (Scan Asli) :

• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan

• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan

• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan

10.  Tanda Daftar Yayasan terdahulu*

11.  Laporan Kegiatan 1 (satu) tahun terakhir dan bukti pengiriman laporan kepada Dinas Sosial dan/atau Suku Dinas Sosial setempat*

21

Izin Pendirian Pusat Santunan Dalam Keluarga

1.      Menginput Formulir Izin Pendirian Pusat Santunan Dalam Keluarga secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli)

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika Usaha Perorangan (Scan Asli)

• NPWP Perorangan Jika Badan Usaha (Scan Asli)

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham

• NPWP Badan Usaha;

4.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

5.      Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP-el tetangga (kiri, kanan, depan, belakang);

6.      Scan Asli Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

7.      Scan Asli Tanda Daftar Yayasan (TDY) ;

8.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemilik panti yang menyatakan kepemilikan panti yang bebas dari sengketa hukum

9.      Laporan kegiatan yayasan yang ditandatangani pengurus inti dan distempel yang dilengkapi dengan:

• Susunan pengurus (ketua, sekretaris, dan bendahara) yang minimal salah satu pengurusnya harus bertempat tinggal di Provinsi DKI Jakarta dan memiliki KTP-el DKI Jakarta

• Pasfoto pimpinan yayasan ukuran 4x6 cm

• Program kerja non panti sosial

• Usulan kegiatan 1 (satu) tahun terakhir

• Foto dokumentasi kegiatan

• Data dan foto warga binaan sosial

• Daftar inventaris sarana dan prasarana

• Daftar pekerja sosial (apabila ada)

10.  Jika menyewa tanah atau bangunan (Scan Asli) :

• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan

• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan bahwa pemilik tanah atau bangunan tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan

• Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) pemilik tanah atau bangunan

22

Izin Pendirian Non Panti Sosial

1.      Menginput Formulir Izin Pendirian Non Panti Sosial secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli)

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika Usaha Perorangan (Scan Asli) :

• NPWP Perorangan Jika Badan Usaha (Scan Asli)

Jika Badan Usaha (Scan Asli):

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham;

• NPWP Badan Usaha;

4.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

5.      Scan Asli Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

6.      Scan Asli Tanda Daftar Yayasan (TDY) ;

7.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemilik panti yang menyatakan kepemilikan panti yang bebas dari sengketa hukum Jakarta;

8.      Laporan kegiatan yayasan yang ditandatangani pengurus inti dan distempel yang dilengkapi dengan:

• Susunan pengurus (ketua, sekretaris, dan bendahara) yang minimal salah satu pengurusnya harus bertempat tinggal di Provinsi DKI Jakarta dan memiliki KTP-el DKI Jakarta

• Pasfoto pimpinan yayasan ukuran 4x6 cm

• Program kerja non panti sosial

• Usulan kegiatan 1 (satu) tahun terakhir

• Foto dokumentasi kegiatan

• Data dan foto warga binaan sosial

• Daftar inventaris sarana dan prasarana

• Daftar pekerja sosial (apabila ada)

9.      Jika menyewa tanah atau bangunan (Scan Asli)

• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan

• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan bahwa pemilik tanah atau bangunan tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan

• Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) pemilik tanah atau bangunan

23

Izin Kegiatan Yayasan/Organisasi/Perkumpulan Sosial

1.      Menginput Formulir Izin Kegiatan Yayasan/Organisasi/Perkumpulan Sosial secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli)

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

3.       

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham;

• NPWP Badan Usaha;

4.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

5.      Scan Asli Tanda Daftar Yayasan atau Tanda Daftar Organisasi Perkumpulan Sosial

6.      Khusus untuk Yayasan Nasional:

• Tanda Daftar Yayasan/Organisasi/Perkumpulan Sosial Nasional dari Dinas Sosial setempat

• Tanda Daftar Yayasan/Organisasi/Perkumpulan Sosial Nasional dari Kementerian Sosial

• Scan Asli Akta Notaris Yayasan/Organisasi/Perkumpulan Sosial Nasional Tingkat Cabang

• Rekomendasi dari Instansi Sosial asal Yayasan/Organisasi/Perkumpulan Sosial

7.      Scan Asli Anggaran Dasar dan Rumah Tangga (AD-ART) ;

8.      Proposal teknis yang dilengkapi dengan:

• Susunan pengurus (ketua, sekretaris, dan bendahara) yang minimal salah satu pengurusnya harus bertempat tinggal di Provinsi DKI Jakarta dan memiliki Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) DKI Jakarta

• KTP-el pengurus inti

• Program kerja Yayasan/Organisasi/Perkumpulan Sosial

• Jenis unit pelayanan sosial dan jumlah warga binaan sosial

• Daftar pekerja sosial

• Daftar inventaris Yayasan/Organisasi/Perkumpulan Sosial

• Sumber dana Yayasan/Organisasi/Perkumpulan Sosial

• Pasfoto ketua Yayasan/Organisasi/Perkumpulan Sosial ukuran 4x6 cm dengan berlatar belakang warna merah

9.      Izin Kegiatan Kegiatan Yayasan/Organisasi/Perkumpulan Sosial terdahulu

24

Tanda Daftar Yayasan

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Yayasan secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli)

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

3.       

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham;

• NPWP Yayasan;

4.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

5.      Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang + KTP-el tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) ;

6.      Scan Asli Anggaran Dasar dan Rumah Tangga (AD-ART)

7.      Proposal teknis yang dilengkapi dengan:

• Profil yayasan

• Program kerja tahunan yang ditandatangani oleh pengurus dan dibubuhi stempel yayasan

• Susunan pengurus dan uraian tugas

• Daftar jenis unit pelayanan sosial dan rencana jumlah warga binaan sosial

• Pasfoto berwarna pimpinan yayasan ukuran 4x6 cm

• Daftar pekerja sosial (apabila ada)

• Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) pengurus

8.      Bukti Kepemilikan Tanah (Scan Asli):

Jika Milik Pribadi

• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon, lampirkan data pendukung

Jika tanah atau bangunan disewa (Scan Asli) :

• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan

• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan

• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan

9.      Tanda Daftar Yayasan terdahulu.

25

Sertifikat Layak Fungsi Bangunan Rumah tinggal luas tanah < 100 m² dan jumlah lantai s.d 2 lantai Baru/Perpanjang/Legalisasi/Salinan (Pilih salah satu)

1.      Menginput Formulir permohonan Sertifikat Layak Fungsi Bangunan Rumah tinggal luas tanah < 100 m² dan jumlah lantai s.d 2 lantai secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.,id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli)

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

• WNA : Scan Asli Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspo

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Jika Badan Hukum / Badan Usaha (Scan Asli)

• Scan Asli Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• Scan Asli SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh :

- Kemenkunham, jika PT dan Yayasan

- Kementrian, jika Koperasi

- Pengadilan Negeri, jika CV

- Scan Asli NPWP Badan Huk

Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD (Scan Asli):

- Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/BUMD

- SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian

5.      Scan Asli Nomor Induk Berusaha (NIB)

6.      Bukti Kepemilikan Tanah (Scan Asli)

• Sertifikat Hak Milik/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Sertifikat Hak Pakai /Sertifikat Hak Pengelolaan/Girik (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website https://ptsp.atrbpn.go.id)

•Akta Jual Beli (AJB) dilampirkan apabila nama tertera di Girik/Sertipikat tanah belum atas nama pemohon (Scan Asli)

7.      Perizinan lain yang berkaitan(Scan Asli);

• Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset) dari DinasDinas Perindustrian dan Energi

• Perizinan dari Dinas Penanggulangan Kebakaran dan Penyelamatan

- Pengesahan Pemakaian Proteksi Kebakaran

- Rekomendasi Keselamatan kebakaran

• Perizinan dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

- Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi

- Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan

- Pengesahan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir

- Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut (Lift, Eskalator,Gondola)

- Pengesahan Pemakaian Instalasi Listrik

- Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap

- Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Keamanan Alat

8.      Kewajiban membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH);

• Scan Asli Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku yang menyatakan telah membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH)

• Foto SRAH dan foto tampak bangunan minimal 2 (dua) sisi, disesuaikan dengan keadaan lapangan

9.      Dokumen Proyek : (Scan Asli);

• Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dilengkapi dengan gambar lampiran arsitektur (Scan Asli)

• As built drawing bangunan gedung yang telah disahkan [dalam bentuk hard copy sebanyak 3 (tiga) rangkap dan bentuk soft copy dalam format CAD]

• Surat keterangan selesai membangun

10.  Lembar pencatatan laporan pemeliharaan bangunan

11.  Sertifikat Keselamatan Kebakaran dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

12.  Sertifikat Layak Fungsi Kelas D (SLF Kelas D) terdahulu (Scan Asli)

26

Izin Mendirikan Bangunan

1.      Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas materai Rp. 10.000;

2.      Pernyataan keabsahan Kepemilikan bangunan di atas materai Rp. 10.000 dengan informasi lama terbangun min. > 5 Tahun (jika menetapkan)

3.      Identitas Pemohon/Penanggung Jawab. Jika Usaha Perorangan:

- Kartu tanda Penduduk (KTP)

- NPWP

Jika Badan Usaha:

- NIB (Nomor Induk Berusaha)

4.      Surat kuasa permohonan IMB;

5.      Bukti Kepemilikan Tanah (Scan Asli) dengen ketentuan :

• Girik -> IMB Sementara (IRK titik)

• Sertifikat yang NIBnya sudah ada di aplikasi sentuh tanahku -> IMB Definitif/Sementara

6.      Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;

7.      Foto lokasi (Sudut kiri, sudut kanan dan depan);

8.      Perizinan Yang Dimiliki;

27

Izin Penggalian dan Pemindahan Jenazah / Kerangka Jenazah

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Pekerjaan Umum (Izin Penggalian dan Pemindahan Jenazah / Kerangka Jenazah) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.id;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab:

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan Kartu Keluarga (KK)

• WNA : Scan Asli Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa

4.      Surat pengantar yang dikeluarkan oleh TPU Asal dan yang akan dituju (lokasi pemindahan ke area yang sama atau ke TPU lain di wilayah DKI)

5.      Izin Penggunaan Tanah Makam terdahulu (Asli dan Masih Berlaku)

28

Izin Penggunaan Tanah Makam Makam Baru/Perpanjangan/Tumpangan (pilih salah satu)

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Pekerjaan Umum (Izin Penggunaan Tanah Makam) secara elektronik melalui;

2.      Indentitas Pemohon/Penangung Jawab:

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan Kartu Keluarga (KK)

• WNA : Scan Asli Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) jenazah;

5.      Scan Asli Surat Keterangan Kematian dari Puskesmas/Rumah Sakit;

6.      Scan Asli Surat keterangan laporan kematian dari Kelurahan setempat;

7.      Surat Pengantar dari TPU (Asli);

8.      Izin Penggunaan Tanah Makam terdahulu (Asli, Jika Perpanjangan), (Scan Asli, Jika Tumpang).

29

Izin Tahan Jenazah

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Pekerjaan Umum (Izin Tahan Jenazah) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.,id;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan Kartu Keluarga (KK)

• WNA : Scan Asli Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Scan Asli Surat Keterangan Kematian dari Puskesmas/Rumah Sakit;

5.      Scan Asli Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan;

6.      Scan Asli Surat Keterangan pemeriksaan jenazah dari puskesmas atau rumah sakit;

7.      Scan Asli Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) jika jenazah ditahan di rumah.

30

zin Mengangkut Jenazah ke Luar Negeri

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Pekerjaan Umum (Izin Mengangkut Jenazah ke Luar Negeri) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go,id;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab:

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

• WNA : Scan Asli Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Scan Asli Izin Penggalian dan Pemindahan Jenazah, jika yang diangkut adalah kerangka jenazah;

5.      Scan Asli Surat Keterangan Kematian, jika yang diangkut adalah jenazah;

6.      Scan Asli Surat keterangan dari Duta Besar atau Kepala Perwakilan Negara asal orang yang meninggal;

7.      Scan Asli Surat keterangan dan Menteri Luar Negeri atau Pejabat yang ditunjuk;

8.      Scan Asli Kelengkapan dokumen Keimigrasian;

9.      Scan Asli Surat keterangan pemeriksaan jenazah dari puskesmas atau rumah sakit.

31

Izin Pemakaian Lokasi Kebun Bibit Dinas Kehutanan

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Pekerjaan Umum (Izin Pemakaian Lokasi Kebun Bibit Dinas Kehutanan) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.id;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab:

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan Kartu Keluarga (KK)

• WNA : Scan Asli Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Jika Usaha Perorangan (Scan Asli):

• NPWP Perorangan

Jika Badan Usaha (Scan Asli):

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham

• NPWP Badan Usaha

5.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan.

32

Izin Penggunaan Bangunan di lokasi Taman dan Jalur Hijau

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Pekerjaan Umum (Izin Penggunaan Bangunan di Lokasi Taman dan Jalur Hijau) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.,id;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab:

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan Kartu Keluarga (KK)

• WNA : Scan Asli Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Jika Usaha Perorangan (Scan Asli):

• NPWP Perorangan

Jika Badan Usaha (Scan Asli)

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham

• NPWP Badan Usaha

5.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan.

33

Izin Pemakaian Lokasi Taman Pemakaman untuk Shooting Film

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Pekerjaan Umum (Izin Pemakaian Lokasi Taman Pemakaman untuk Shooting Film) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.,id;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab:

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan Kartu Keluarga (KK)

• WNA : Scan Asli Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Jika Usaha Perorangan (Scan Asli):

• NPWP Perorangan

Jika Badan Usaha (Scan Asli)

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham

• NPWP Badan Usaha

5.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan.

34

Izin Penebangan Pohon

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Pekerjaan Umum (Izin Penebangan Pohon Pelindung) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.id ;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab. Jika Perorangan:

• Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

• NPWP Perorangan

Jika Badan Usaha (Scan Asli):

• Akte pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK Pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenhukam

• NPWP Badan Usaha

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan menindaklanjuti rekomendasi teknis dari dinas teknis;

5.      Scan asli IMP jika penebangan pohon yang dilakukan dengan kriteria Pohon yang terkena rencana pembangunan infrastruktur dan/atau jaringan utilitas kota;

6.      Detail pohon yang akan ditebang, dilengkapi dengan:

• Foto pohon;

• Nama pohon;

• Jenis pohon (contoh jenis: Pohon berbuah, pohon pelindung, pohon pengarah, dll);

• Ukuran pohon (diameter dan tinggi);

• Jumlah pohon;

• Lokasi pohon (wilayah kota, kecamatan, kelurahan, nama jalan, peta lokasi yang menggambarkan titik pohon);

• Gambar/denah lokasi pohon;

• Foto lokasi kondisi eksisting/awal pohon.

35

Izin Pemakaian Lokasi Taman dan Jalur Hijau untuk Bedeng Proyek (Direksi Keet), Material dan Sejenisnya

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Pekerjaan Umum (Izin Pemakaian Lokasi Taman dan Jalur Hijau Untuk Perkemahan) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.id;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab:

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan Kartu Keluarga (KK)

• WNA : Scan Asli Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Jika Usaha Perorangan (Scan Asli):

• NPWP Perorangan

Jika Badan Usaha (Scan Asli)

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham

• NPWP Badan Usaha

5.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan.

36

Izin Pemakaian Lokasi Taman dan Jalur Hijau Untuk Perkemahan

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Pekerjaan Umum (Izin Pemakaian Lokasi Taman dan Jalur Hijau Untuk Perkemahan) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.id;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab:

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan Kartu Keluarga (KK)

• WNA : Scan Asli Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Jika Usaha Perorangan (Scan Asli):

• NPWP Perorangan

Jika Badan Usaha (Scan Asli)

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham

• NPWP Badan Usaha

5.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi kekondisi semula apabila terjadi kerusakan.

37

Izin Pemakaian Lokasi Taman dan Jalur Hijau untuk Shooting Film, Bazar, Perlombaan, dan Kegiatan Lain

1.      Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Pekerjaan Umum (Izin Pemakaian Lokasi Taman dan Jalur Hijau untuk Shooting Film, Bazar, Perlombaan, dan Kegiatan Lain) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.id ;

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab:

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan Kartu Keluarga (KK)

• WNA : Scan Asli Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Jika dikuasakan, Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa;

4.      Jika Usaha Perorangan (Scan Asli):

• NPWP Perorangan

Jika Badan Usaha (Scan Asli)

• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)

• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham

• NPWP Badan Usaha

5.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi kekondisi semula apabila terjadi kerusakan.

38

Surat Izin Praktik Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku (PKIP) (di Fasilitas Pelayanan Kesehatan)

1.      Menginput Formulir Surat Izin Praktik Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku (PKIP) secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3.      Izin Sarana :

- Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan

- NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kesehatan baru

4.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli);

5.      Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

6.      Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

7.      Ijazah (Scan Asli);

8.      Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);

9.      Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm;

10.  Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan.

39

Surat Izin Praktik Epidemiolog Kesehatan (di Fasilitas Pelayanan Kesehatan)

1.      Menginput Formulir Surat Izin Praktik Epidemiolog Kesehatan secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3.      Izin Sarana :

- Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan

- NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kesehatan baru

4.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli);

5.      Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

6.      Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

7.      Ijazah (Scan Asli);

8.      Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);

9.      Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm;

10.  Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan.

40

Surat Izin Praktik Audiologis (di Fasilitas Pelayanan Kesehatan)

1.      Menginput Formulir Surat Izin Praktik Audiologis secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3.      Izin Sarana :

- Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan

- NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kesehatan baru

4.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli);

5.      Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

6.      Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

7.      Ijazah (Scan Asli);

8.      Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);

9.      Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm;

10.  Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan.

41

Surat Izin Praktik Epidemiolog Kesehatan (di Fasilitas Pelayanan Kesehatan)

1.      Menginput Formulir Surat Izin Praktik Epidemiolog Kesehatan secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3.      Izin Sarana :

- Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan

- NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kesehatan baru

4.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli);

5.      Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

6.      Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

7.      Ijazah (Scan Asli);

8.      Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);

9.      Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm;

10.  Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan.

42

Pencabutan Surat Izin Praktik

1.      Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000

2.      Identitas Pemohon/Penangung Jawab:

- WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3.      Jika dikuasakan, Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa;

4.      SIP asli yang akan dicabut;

5.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan tidak berpraktik lagi di alamat tersebut

6.      Surat keterangan dari Fasyankes tempat prakti

43

Izin Tukang Gigi

1.      Menginput Formulir Izin Tukang Gigi secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Identitas Pemohon/Penanggung Jawab:

• WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)

• WNA : Scan Asli Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

3.      Proposal teknis yang dilengkapi dengan:

• Denah lokasi dengan situasi sekitarnya

• Denah ruangan praktik

• Daftar ketenagaan

• Daftar kelengkapan bahan dan alat praktik yang digunakan

• Daftar tarif dan jenis pelayanan

• Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

4.      Bukti Kepemilikan Tanah Jika Milik Pribadi:

•Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon, lampirkan data pendukung

Jika tanah atau bangunan disewa (Scan Asli)

• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan

• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan

5.      Biodata Tukang Gigi;

6.      Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah Tempat Melakukan Pekerjaan Sebagai Tukang Gigi;

7.      Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Pemerintah yang memiliki Surat Izin Praktik.

44

Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (Fasilitas Pelayanan Kesehatan)

1.      Menginput Formulir Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (Fasilitas Pelayanan Kesehatan) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.,id;

2.      Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dan Kartu Keluarga (KK)

3.      Proposal teknis mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan

4.      Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm

5.      Izin Sarana :

- Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan

- NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kesehatan baru

6.      Ijazah formal atau nonformal;

7.      Surat Pengantar Penyehat Tradisional dari Puskesmas

8.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemohon yang menyatakan bersedia menaati peraturan yang berlaku;

9.      Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

10.  Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan.

45

Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (Praktik Perseorangan)

1.      Menginput Formulir Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (Praktik Perseorangan) secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.,id;

2.      Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan Kartu Keluarga (KK)

3.      Proposal teknis mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan;

4.      Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm;

5.      Ijazah formal atau non formal;

6.      Surat Pengantar Penyehat Tradisional dari Puskesmas;

7.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemohon yang menyatakan bersedia menaati peraturan yang berlaku;

8.      Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)

9.      Bukti Kepemilikan Tanah Jika Milik Pribadi:

• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon , lampirkan data pendukung

Jika tanah atau bangunan disewa:

• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan

• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Scan Asli)

10.  Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku

46

Izin Ahli Kecantikan

1.      Menginput Formulir Izin Ahli Kecantikan secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.id;

2.      Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) dan Kartu Keluarga (KK)

3.      Izin Sarana :

- Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan

- NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kesehatan baru

4.      Scan Asli Biodata ahli kecantikan;

5.      Scan Asli Sertifikat Keahlian;

6.      Ijazah formal atau non formal;

7.      Surat pernyataan dari pemohon di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku yang menyatakan kesediaan tunduk kepada peraturan yang berlaku;

8.      Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan;

9.      Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

10.  Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah.

47

Izin Praktik Bidan (Fasilitas Pelayanan Kesehatan)

1.      Menginput Formulir Izin Praktik Bidan (Fasilitas Pelayanan Kesehatan) secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli);

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3.      Izin Sarana :

- Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan

- NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kesehatan baru

4.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli);

5.      Ijazah (Scan Asli);

6.      Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah (Scan Asli);

7.      Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI;

8.      Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan;

9.      Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm;

10.  Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemohon yang menyatakan:

• Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat

• Tidak melakukan tindakan aborsi

• Akan melakukan penapisan pada ibu bersalin

• Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi

11.  Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di fasilitas kesehatan (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku).

48

Izin Praktik Perawat (di Fasilitas Pelayanan Kesehatan)

1.      Menginput Formulir Izin Praktik Perawat (di Fasilitas Pelayanan Kesehatan) secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;

2.      Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3.      Izin Sarana :

- Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan

- NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kesehatan baru

4.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli);

5.      Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di fasilitas kesehatan (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

6.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemohon yang menyatakan:

- Tidak melakukan tindakan aborsi

- Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi

7.      Ijazah (Scan Asli);

8.      Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah (Scan Asli);

9.      Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI;

10.  Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan;

11.  Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm

49

Surat Izin Praktik Dokter Gigi (di Fasilitas Pelayanan Kesehatan)

1.      Menginput Formulir Surat Izin Praktik Dokter Gigi (di Fasilitas Pelayanan Kesehatan) secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id ;

2.      Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3.      Izin Sarana :

- Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan

- NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kesehatan baru

4.      Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu

5.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli);

6.      Scan Asli Ijazah

7.      Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku);

8.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemohon yang menyatakan:

- Tidak melakukan tindakan aborsi

- Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi

9.      Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI;

10.  Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan;

11.  Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm

50

Surat Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Pelayanan Kesehatan)

1.      Menginput Formulir Surat Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Pelayanan Kesehatan) secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id ;

2.      Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli):

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3.      Izin Sarana :

- Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan

- NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk tenaga medis / tenaga kesehatan penanggung jawab pada fasilitas pelayanan kesehatan baru

4.      Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu

5.      Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli);

6.      Scan Asli Ijazah

7.      Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku)

8.      Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemohon yang menyatakan:

- Tidak melakukan tindakan aborsi

- Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi

9.      Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI;

10.  Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan;

11.  Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm