Pelayanan PTSP

PELAYANAN ONLINE
🌐

PELAYANAN PTSP

Pelayanan Perizinan dan Non-Perizinan dapat diakses secara online melalui website Jakevo. Klik pada judul layanan di bawah ini untuk melihat persyaratan lengkap secara detail. Berkas formulir persyaratan dapat diunduh melalui link berikut: Download Berkas Persyaratan PTSP.

Buka Website Jakevo ➜
NO DAFTAR PELAYANAN (Klik Judul untuk Detail Syarat)
1
▶ Permohonan SIP Praktik Pertama Kali (Tenaga Kesehatan di Fasyankes)
  1. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
  2. Izin / Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi;
  3. File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG;
  4. Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan sertifikat kompetensi) bagi tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik > 5 tahun.
2
Permohonan SIP Ke-2 dan/atau SIP Ke-3 (Tenaga Kesehatan di Fasyankes)
  1. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
  2. Izin / Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi;
  3. File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG;
  4. SIP Ke-1 dan/atau SIP Ke-2.
3
Permohonan SIP Perpanjangan (Tenaga Kesehatan di Fasyankes)
  1. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
  2. Izin / Sertifikat Standar Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah terverifikasi;
  3. File Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG;
  4. Bukti pemenuhan Satuan Kredit Profesi (SKP);
  5. BSIP Ke-1 dan/atau SIP Ke-2 dalam hal periode pemenuhan SKP tidak dapat ditentukan.
4
Permohonan SIP Praktik Pertama Kali (Tenaga Kesehatan Praktik Perseorangan)
  1. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
  2. Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah sesuai peraturan perundangan atau Tempat Penampungan Lain yang ditetapkan/disetujui Dinas Kesehatan;
  3. Perjanjian kerjasama dukungan fasilitas pelayanan kesehatan terhadap program kesehatan nasional dan daerah dengan Puskesmas;
  4. File Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah dengan format JPG atau PNG;
  5. Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam);
  6. Bukti pemenuhan kompetensi (paling lama 5 tahun dari tanggal penerbitan).
5
Permohonan SIP Perpanjangan (Tenaga Kesehatan Praktik Perseorangan)
  1. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
  2. Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain;
  3. Perjanjian kerjasama dukungan fasyankes dengan Puskesmas;
  4. File Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm latar merah;
  5. Foto lokasi tempat praktik;
  6. Bukti pemenuhan Satuan Kredit Profresi (SKP);
  7. SIP Ke-1 dan/atau SIP Ke-2 dalam hal periode pemenuhan SKP tidak dapat ditentukan.
6
Permohonan SIP Ke-2 dan/atau SIP Ke-3 (Tenaga Kesehatan Praktik Perseorangan)
  1. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
  2. PKS Pengelolaan Limbah Medis;
  3. PKS dukungan fasyankes dengan Puskesmas;
  4. File Pas foto berwarna terbaru 4x6 latar merah;
  5. Foto lokasi tempat praktik;
  6. SIP Ke-1 dan/atau SIP Ke-2.
7
Rekomendasi Satuan Pendidikan Kerjasama (TK/SD/SMP/SMA/SMK)
  1. Surat permohonan dengan pernyataan kebenaran dokumen (Materai 6rb);
  2. Surat kuasa (Materai 6rb) dan KTP penerima kuasa;
  3. Badan Hukum Yayasan (Akta pendirian, SK Kemenkumham, NPWP);
  4. IMB Fotokopi;
  5. Nomor Induk Berusaha (NIB);
  6. Izin Operasional Satuan Pendidikan Indonesia (SPI);
  7. Izin SPK terdahulu (jika perpanjangan);
  8. Rekomendasi SPK terdahulu;
  9. Rekomendasi Perwakilan RI di Negara asal SPA/IPA;
  10. PKS antara IPI dengan SPA mitra (termasuk aset);
  11. Sertifikat akreditasi “A” bagi SPI;
  12. Rencana Induk Pengembangan (RIP) SPK;
  13. Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS), Format 2;
  14. SK Pengangkatan Kepala Sekolah dari Ketua Yayasan;
  15. Ijazah S2/Magister Kepala Sekolah;
  16. Referensi bank/bank statement perkiraan biaya 6 tahun ke depan;
  17. Proposal teknis (Kurikulum, SDM, Sarpras, Jumlah Siswa, Proses belajar);
  18. Surat pernyataan Materai (Perubahan status, Ujian Nasional, Pelajaran Wajib WNI/WNA, Kuota pendidik WNI 30% & tenaga kependidikan 80%, Lahan parkir);
  19. Jika sewa: PKS sewa min. 6 thn, pernyataan pemilik tidak keberatan, KTP pemilik lahan;
  20. Persetujuan Tetangga (Legalisir RT/RW/Lurah);
  21. Struktur Organisasi Yayasan dan Sekolah.
8
Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional
  1. Input Formulir elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id;
  2. Identitas Pemohon (Scan KTP-el Asli);
  3. Izin Sarana (Izin Operasional/NIB/Sertifikat Standar);
  4. STR aktif atau Sertifikat Uji Kompetensi [Scan Legalisir/Asli];
  5. Sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional minimal D3;
  6. Biodata pengobat tradisional;
  7. Surat keterangan pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
  8. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik (Materai);
  9. Pasfoto berwarna terbaru 4x6 cm.
9
Izin Pendirian Sekolah Dasar (SD)
  1. Input Form melalui pelayanan.jakarta.go.id;
  2. Identitas Pemohon (Scan KTP-el Asli);
  3. Surat kuasa (Materai) & KTP penerima kuasa (jika dikuasakan);
  4. Legalitas Yayasan (Akta, SK Kemenkumham, NPWP);
  5. Nomor Induk Berusaha (NIB) & IMB Fotokopi;
  6. Proposal teknis (Luas rasio 2m2/siswa, Rasio kelas 1:28, SDM Kepsek & Guru S1, Program kerja, Sarpras lengkap 6 kelas/UKS/Lab, Rekening Bank sekolah, Denah gedung);
  7. Surat pernyataan taat peraturan & jam belajar mulai 06.30 (Materai);
  8. Analisa Dampak Lalu lintas (jika di jalan arteri);
  9. Tanda Daftar Yayasan.
10
Izin Pendirian Taman Kanak-Kanak (TK)
  1. Form Jakevo; Identitas Pemohon (Scan KTP-el);
  2. NIB & Tanda Daftar Yayasan; Program Kerja TK & Yayasan;
  3. Lahan/Bangunan min 200m2 (Sertifikat); Sarpras min 2 kelas;
  4. Rasio kelas 1:15; Struktur Organisasi; Ijazah Kepsek & Guru;
  5. Daftar Siswa min 15 orang; Inventaris; Tata tertib; Jadwal pelajaran;
  6. Persetujuan tetangga & KTP tetangga;
  7. Proposal teknis (Visi misi, Kurikulum, Pembiayaan, Pengelolaan).
11
Surat Keterangan Domisili Yayasan/Organisasi
  1. Permohonan kebenaran dokumen (Materai 6rb);
  2. KTP Pemohon; Akta Pendirian; SK Kemenkumham/Pengadilan; NPWP Badan;
  3. Foto lokasi tampak dalam & luar; Bukti bayar PBB terakhir;
  4. Bukti Lahan (Sertifikat/AJB/Sewa/Pinjam Pakai);
  5. Surat Pernyataan Kedudukan/Domisili (Materai).
12
Surat Pengantar Umum
  1. Permohonan materai 6rb;
  2. KTP & KK (WNI) / KITAS & Paspor (WNA);
  3. Surat Pernyataan Pengganti RT RW.
13
Surat Keterangan Belum Memiliki Rumah
  1. Permohonan materai 6rb;
  2. Identitas (KTP & KK);
  3. Surat Pernyataan Pengganti RT RW;
  4. Surat pernyataan pemohon belum mempunyai rumah (Materai 6rb).
14
Pelayanan Penandatanganan Relaas Pengadilan
  1. Permohonan materai 6rb; Identitas (KTP & KK);
  2. Surat Pernyataan Pengganti RT RW;
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu (Materai 6rb).
15
Surat Pengantar SKCK
  1. Permohonan materai 6rb; Identitas (KTP & KK);
  2. Surat Pernyataan Pengganti RT RW.
16
Izin Praktik Dokter Hewan
  1. Input Formulir melalui jakevo.jakarta.go.id;
  2. Identitas Pemohon (KTP & KK);
  3. Kartu Anggota PDHI yang masih berlaku;
  4. Ijazah Pendidikan Dokter Hewan;
  5. Pasfoto berwarna terbaru;
  6. Rekomendasi dari PDHI Cabang DKI Jakarta;
  7. Rekomendasi dari Sudin Ketahanan Pangan, Kelautan, dan Pertanian (KPKP);
  8. Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan;
  9. Surat Tanda Registrasi Veteriner (STR-V) yang dilegalisir oleh Otoritas Veteriner;
  10. SIP Dokter Hewan lama (jika perpanjangan).
17
Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK)
  1. Formulir yang sudah diisi lengkap (alamat, RT/RW, dan pernyataan keabsahan);
  2. KTP-el Pemohon (DKI) atau KTP & SKDS (Luar DKI);
  3. Kartu Keluarga (KK);
  4. NPWP dan NIB (Nomor Induk Berusaha);
  5. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 latar belakang merah;
  6. Foto tempat usaha (tampak depan dan dalam);
  7. Rekomendasi Lurah setempat;
  8. Bukti penggunaan lahan (Sertifikat/AJB/Sewa/Pinjam Pakai).
18
Kartu Pencari Kerja (AK1)
  1. Input Formulir elektronik di Jakevo;
  2. Scan KTP-el atau KITAS Asli;
  3. Ijazah pendidikan terakhir (Asli/Legalisir);
  4. Sertifikat kompetensi/keahlian (jika ada);
  5. Curriculum Vitae (CV);
  6. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm.
19
Izin Kegiatan Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) Daerah/Nasional
  1. Formulir online;
  2. KTP-el Pengurus;
  3. Akta Notaris Pendirian Badan/Yayasan;
  4. NPWP Badan;
  5. AD/ART Lembaga;
  6. Proposal Teknis Kegiatan;
  7. Bukti kepemilikan atau sewa lahan;
  8. Laporan kegiatan 1 tahun terakhir.
20
Tanda Daftar Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS)
  1. Identitas pemohon (KTP);
  2. Legalitas Badan Hukum (Akta & SK Kemenkumham);
  3. Surat Keterangan Domisili Yayasan (SKDY);
  4. Persetujuan tetangga;
  5. AD/ART;
  6. Proposal Teknis (Profil, Program kerja, Sarana Prasarana);
  7. Bukti Lahan (Sertifikat/Sewa).
21
Izin Pendirian Pusat Santunan Keluarga
  1. Formulir online Jakevo;
  2. KTP / KITAS; NPWP;
  3. Akta Notaris;
  4. Surat persetujuan tetangga;
  5. IMB Bangunan;
  6. Tanda Daftar Yayasan;
  7. Laporan kegiatan;
  8. Bukti kepemilikan lahan.
22
Izin Pendirian Non Panti Sosial
  1. Identitas (KTP/KITAS); NPWP;
  2. Akta Notaris/Badan Usaha;
  3. IMB Bangunan;
  4. Tanda Daftar Yayasan (TDY);
  5. Surat pernyataan bebas sengketa lahan;
  6. Laporan & Program kerja tahunan;
  7. Bukti lahan.
23
Izin Kegiatan Yayasan Sosial
  1. Input Formulir di Jakevo;
  2. Identitas Pemohon (KTP-el); Akta Yayasan; NPWP;
  3. Tanda Daftar Yayasan (Nasional atau Daerah);
  4. AD/ART Lembaga;
  5. Proposal teknis (Susunan pengurus, Daftar inventaris, Sumber dana kegiatan).
24
Tanda Daftar Yayasan
  1. Identitas (KTP-el); Akta Pendirian; SK Kemenkumham;
  2. NPWP Yayasan; Persetujuan tetangga; AD/ART;
  3. Proposal (Profil yayasan, Program kerja, Sarana Prasarana);
  4. Bukti Lahan (Sertifikat/AJB).
25
Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Rumah Tinggal Luas Tanah < 100 m2
  1. Identitas (KTP/KITAS); NPWP; Akta Badan Hukum;
  2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
  3. Bukti lahan (Sertifikat/Girik);
  4. Perizinan teknis (Genset/Damkar/Naker jika ada);
  5. Surat Rekomendasi Air Hujan (SRAH) / Sumur Resapan;
  6. As-built drawing (Gambar rekaman akhir);
  7. Laporan pemeliharaan bangunan.
26
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Persetujuan Bangunan Gedung
  1. Surat permohonan materai Rp 10.000;
  2. Pernyataan keabsahan & kepemilikan bangunan (>5 thn);
  3. Identitas (KTP & NPWP / NIB);
  4. Bukti Lahan (Sertifikat/Girik) yang sudah tercatat di sistem;
  5. PBB Tahun terakhir; Foto lokasi (tampak depan, kiri, kanan).
27
Izin Pindah/Gali Jenazah
  1. Input Formulir online;
  2. Identitas Ahli Waris (KTP & KK);
  3. Surat Pengantar dari TPU asal;
  4. Surat Pengantar dari TPU tujuan (wilayah DKI);
  5. Izin penggunaan tanah makam (IPTM) lama asli.
28
Izin Tanah Makam (Baru atau Tumpang)
  1. KTP & KK Ahli Waris; KTP & KK Jenazah;
  2. Surat Keterangan Kematian (RS/Puskesmas);
  3. Surat Keterangan Laporan Kematian Kelurahan;
  4. Surat Pengantar TPU (Asli);
  5. Izin penggunaan tanah makam (IPTM) lama asli (untuk tumpang).
29
Izin Tahan Jenazah
  1. KTP & KK Pemohon;
  2. Surat Keterangan Kematian RS;
  3. Surat Keterangan Dinkes;
  4. Surat Keterangan Pemeriksaan Jenazah;
  5. Surat persetujuan tetangga (jika disemayamkan di rumah).
30
Izin Angkut Jenazah ke Luar Negeri
  1. KTP Pemohon;
  2. Izin Gali/Pindah (jika jenazah sudah lama/kerangka);
  3. Surat Keterangan Kematian RS;
  4. Surat Keterangan Dubes negara asal; SK Menlu;
  5. Dokumen Keimigrasian;
  6. Surat Keterangan Pemeriksaan Jenazah.
31
Izin Pemakaian Lokasi Kebun Bibit Dinas Kehutanan
  1. Input Formulir melalui Jakevo.jakarta.go.id;
  2. Identitas Pemohon (Scan Asli KTP-el dan KK);
  3. Jika dikuasakan: Scan Asli Surat kuasa bermaterai dan KTP orang yang diberi kuasa;
  4. Jika Usaha Perorangan: NPWP Perorangan. Jika Badan Usaha: Akta pendirian dan perubahan, SK Kemenkumham, serta NPWP Badan;
  5. Surat pernyataan bermaterai menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan.
32
Izin Penggunaan Bangunan di lokasi Taman dan Jalur Hijau
  1. Input Formulir melalui Jakevo;
  2. Identitas Pemohon (Scan Asli KTP-el dan KK);
  3. Jika dikuasakan: Scan Asli Surat kuasa bermaterai dan KTP penerima kuasa;
  4. Legalitas Usaha (NPWP Perorangan atau Akta Pendirian, SK Kemenkumham, dan NPWP Badan);
  5. Surat pernyataan bermaterai menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan.
33
Izin Pemakaian Lokasi Taman Pemakaman untuk Shooting Film
  1. Input Formulir online di Jakevo;
  2. Identitas Pemohon (KTP & KK);
  3. Surat kuasa bermaterai jika dikuasakan;
  4. Legalitas Usaha (NPWP/Akta/SK Kemenkumham);
  5. Surat pernyataan bermaterai kesanggupan menjaga ketertiban dan pemulihan lokasi.
34
Izin Penebangan Pohon
  1. Input Formulir di Jakevo;
  2. Identitas (Scan Asli KTP & NPWP);
  3. Legalitas Badan Usaha (jika ada);
  4. Surat Kuasa jika dikuasakan;
  5. Surat Pernyataan bermaterai kesanggupan menindaklanjuti rekomendasi teknis;
  6. Scan asli IMP jika penebangan terkait utilitas kota;
  7. Detail pohon: Foto, Nama, Jenis, Ukuran (diameter & tinggi), Jumlah, Peta lokasi/denah, dan foto kondisi eksisting.
35
Izin Pemakaian Lokasi Taman & Jalur Hijau untuk Bedeng Proyek (Material/Sejenisnya)
  1. Input Formulir melalui Jakevo;
  2. Identitas Pemohon (KTP & KK);
  3. Surat kuasa bermaterai jika dikuasakan;
  4. Legalitas (NPWP/Akta/SK Kemenkumham);
  5. Surat pernyataan bermaterai kesanggupan menjaga ketertiban dan pemulihan lokasi.
36
Izin Pemakaian Lokasi Taman dan Jalur Hijau Untuk Perkemahan
  1. Input Formulir melalui Jakevo;
  2. Identitas Pemohon (KTP & KK);
  3. Surat kuasa bermaterai jika dikuasakan;
  4. Legalitas Usaha/Badan;
  5. Surat pernyataan bermaterai kesanggupan menjaga ketertiban dan pemulihan lokasi.
37
Izin Pemakaian Lokasi Taman & Jalur Hijau untuk Shooting, Bazar, Lomba, dll
  1. Input Formulir melalui Jakevo;
  2. Identitas Pemohon (KTP & KK);
  3. Surat kuasa bermaterai jika dikuasakan;
  4. Legalitas Usaha/Badan;
  5. Surat pernyataan bermaterai kesanggupan menjaga ketertiban dan pemulihan lokasi.
38
Surat Izin Praktik Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku (PKIP)
  1. Input Formulir online di Jakevo;
  2. Identitas Pemohon (e-KTP);
  3. Izin Sarana: Izin Operasional/Sertifikat Standar fasyankes (terverifikasi/baru);
  4. STR aktif (Scan Legalisir/Asli);
  5. Surat pernyataan taat peraturan & etika profesi (Materai);
  6. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik (Materai);
  7. Ijazah (Scan Asli);
  8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
  9. Pasfoto terbaru 4x6 cm;
  10. Surat keterangan pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja.
39
Surat Izin Praktik Epidemiolog Kesehatan
  1. Input Formulir melalui Jakevo;
  2. Identitas Pemohon (e-KTP);
  3. Izin Sarana fasyankes;
  4. STR aktif (Scan Legalisir/Asli);
  5. Pernyataan taat peraturan & etika (Materai);
  6. Pernyataan memiliki tempat kerja (Materai);
  7. Ijazah (Scan Asli) dan SK Sehat;
  8. Pasfoto 4x6 cm;
  9. Surat keterangan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
40
Surat Izin Praktik Audiologis
  1. Input Formulir melalui Jakevo;
  2. Identitas Pemohon (e-KTP);
  3. Izin Sarana fasyankes;
  4. STR aktif;
  5. Surat pernyataan taat peraturan & etika;
  6. Ijazah Asli & SK Sehat;
  7. Pasfoto 4x6 cm;
  8. Surat keterangan pimpinan fasyankes.
41
Surat Izin Praktik Epidemiolog Kesehatan (Data Ganda/Ulang)
  1. Persyaratan sama dengan Item Nomor 39 (Sesuai database pelayanan).
42
Pencabutan Surat Izin Praktik
  1. Surat permohonan bermaterai Rp 6.000;
  2. Identitas Pemohon (KTP);
  3. Surat kuasa bermaterai jika dikuasakan;
  4. SIP asli yang akan dicabut;
  5. Surat pernyataan bermaterai menyatakan tidak berpraktik lagi di alamat tersebut;
  6. Surat keterangan dari Fasyankes tempat praktik.
43
Izin Tukang Gigi
  1. Input Formulir melalui Jakevo;
  2. Identitas (Scan KTP-el / KITAS & Paspor);
  3. Proposal teknis: Denah lokasi & ruangan, daftar ketenagaan, daftar alat & bahan, daftar tarif & jenis layanan, Pasfoto 4x6 (3 lembar);
  4. Bukti Lahan: Sertifikat/AJB (Milik) atau Perjanjian Sewa & KTP pemilik (Sewa);
  5. Biodata Tukang Gigi;
  6. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah;
  7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
44
Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (Fasyankes)
  1. Input Formulir melalui Jakevo;
  2. Identitas (KTP-el & KK);
  3. Proposal teknis metode pelayanan; Pasfoto 4x6;
  4. Izin Sarana fasyankes;
  5. Ijazah formal/nonformal;
  6. Surat Pengantar dari Puskesmas;
  7. Pernyataan taat peraturan (Materai);
  8. Pernyataan memiliki tempat kerja (Materai);
  9. Surat keterangan pimpinan sarana kesehatan tempat bekerja.
45
Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (Praktik Perseorangan)
  1. Identitas (KTP-el & KK);
  2. Proposal teknis metode pelayanan; Pasfoto 4x6;
  3. Ijazah; Surat Pengantar Puskesmas;
  4. Surat pernyataan taat peraturan (Materai);
  5. Foto lokasi tempat praktik;
  6. Bukti Lahan (Sertifikat/AJB atau Sewa+KTP pemilik);
  7. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja (Materai).
46
Izin Ahli Kecantikan
  1. Input Formulir melalui Jakevo.jakarta.go.id;
  2. Identitas Pemohon (Scan Asli KTP-el dan KK);
  3. Izin Sarana: Izin Operasional / Sertifikat Standar fasyankes;
  4. Scan Asli Biodata ahli kecantikan dan Sertifikat Keahlian;
  5. Ijazah formal atau non-formal;
  6. Surat pernyataan bermaterai menyatakan kesediaan tunduk pada peraturan;
  7. Surat keterangan pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja;
  8. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik (Materai);
  9. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah.
47
Izin Praktik Bidan (Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
  1. Identitas Pemohon (Scan Asli e-KTP);
  2. Izin Sarana fasyankes terverifikasi;
  3. STR aktif (Scan Legalisir/Asli);
  4. Ijazah (Scan Asli);
  5. Sertifikat Pelatihan (Kontrasepsi, APN, PONED, dll) dari institusi resmi;
  6. Surat keterangan pimpinan bagi PNS/TNI/POLRI;
  7. Surat keterangan pimpinan fasyankes tempat bekerja;
  8. Pasfoto 4x6 cm terbaru;
  9. Surat pernyataan bermaterai: Bekerja sama dengan Puskesmas, Tidak melakukan aborsi, Melakukan penapisan ibu bersalin, Mentaati etika profesi;
  10. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di fasyankes (Materai).
48
Izin Praktik Perawat (Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
  1. Identitas Pemohon (Scan Asli e-KTP);
  2. Izin Sarana fasyankes terverifikasi;
  3. STR aktif (Scan Legalisir/Asli);
  4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik (Materai);
  5. Surat pernyataan bermaterai: Tidak melakukan aborsi, Mentaati etika profesi;
  6. Ijazah (Scan Asli) dan Sertifikat Pelatihan resmi;
  7. Surat keterangan pimpinan (PNS/TNI/POLRI atau sarana kesehatan);
  8. Pasfoto 4x6 cm terbaru.
49
Surat Izin Praktik Dokter Gigi (Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
  1. Identitas Pemohon (Scan e-KTP);
  2. Izin Sarana fasyankes;
  3. SIP Dokter Gigi lama (jika perpanjangan);
  4. STR aktif (Scan Legalisir/Asli);
  5. Scan Asli Ijazah;
  6. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik (Materai);
  7. Pernyataan bermaterai: Tidak melakukan aborsi, Mentaati etika profesi;
  8. Surat keterangan pimpinan sarana kesehatan;
  9. Pasfoto 4x6 cm terbaru.
50
Surat Izin Praktik Dokter Umum (Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
  1. Identitas Pemohon (Scan e-KTP);
  2. Izin Sarana fasyankes;
  3. SIP Dokter Umum lama (jika perpanjangan);
  4. STR aktif; Scan Asli Ijazah;
  5. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik (Materai);
  6. Pernyataan bermaterai: Tidak melakukan aborsi, Mentaati etika profesi;
  7. Surat keterangan pimpinan sarana kesehatan;
  8. Pasfoto 4x6 cm terbaru.

Data diperbarui secara berkala sesuai dengan peraturan yang berlaku di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.